迷走神経切断術ならびに幽門形成術に関する実験的研究 ―その胃内容

日消外会議 11(10):791∼
798:1978年
迷走神経切断術 な らびに幽 門形成術 に関す る実験 的研究
― そ の 胃内容排
出態度 に つ いて一
和歌山県立医科大学消化 器外科1 教室 ( 指導 : 勝 見d i 治教授 )
津
秦
建
治
A STUDY ON GASTRIC EMPTYINC PATTERN AFTER
VACOTowIIES AND PYLOROPLASTIES
KenJl TSUHADA
Department Or Surgery,GastrOcntcrological Surgical Divis10n,Wakayama Medical Co■
ege
(DirectOr:Proi Dr.Masaharu KATSUMI)
各種 の迷幻 ,幽 成術ならびに迷切兼幽成術後の胃内容排出態度 につ いて実験的 に観察 し検討 した。その
結果 ,迷 切では選近迷切が最 も胃内容排 出障害が少な く,幽 成 では Finney法が最 も良 くドレナー ジ効果
を示 した 。また Finnly法を除 く幽成は正常 胃の内容排出に対 しては促進効果を示 さず ,迷 切 胃の内容排
出に対 しては促進効果を示 した。さらに迷切兼幽成術後 の 胃内容排出態度は摂食後早期 に急速な排 出を示
し,時 期 の経過 とともにか えって排出が遅延す る傾向がみ られ ,そ の排出機転には目の内圧が大 きく関与
していると考えられた 。この ような排出態度が本術式後 のダンピング症候群 ,あ るいは GastHc Stasisを
来 して潰瘍 の再 発に も関連す ると推定 された 。
索 引用語 :迷 走神 経切断術 ,幽 門形成術 ,胃 内容排 出態度
緒
言
消化性潰瘍に対す る広範囲 胃切除術は長い歴史 と優秀
ば ,彼 等 の迷走神経切断術兼幽 門洞切除術 の 再発率0,7
ゆ5。
%に 対 して,Weinberg 4.5%)Fryら
4%,Bryantら
な治療成績を もつ反面 ,近 年そ の切除残 胃が小 さい こと
に起因す るいろいろの後遺症 の問題か ら反省がなされ ,
16%,POStlethwayt 1 5%,彼 等 自身 の成績で11%と して
いる。この よ うに 潰瘍再発 が 多い原因 として迷走神経
最近では可能な限 り胃切除量を少 な くし,か っ治療成績
を上 げ得 るための手段 として ,と くにに 指腸潰場に対
切断術 が 不完全 な 場合があることのほかに ,幽 門形成
術 の ドレナ ージ効果 が 不良な こ とに よる胃内容 の 停滞
(CaStric stasis)が指摘 されているのであるがり,逆 にこ
して迷走神経切断術が本邦で も再び と りあげられて きて
お り,今 日では 胃前庭部を支配す る迷走神経枝を温存 し
た選択的近位側 胃迷走神経切断術 も行われ るにいた って
い る.
しか し欧米においては早 くか ら迷走神経切断術 に ,幽
門形成術や 胃腸吻合術の よ うな ドレナ ージ手術を合併す
る方法 と幽門洞阿除術を合併す る方法 とが,十 二指腸潰
瘍 に対す る手術術式 として確立 されて きていたりの。この
うち迷走神経切 断術兼幽門形成術は迷走神経切断術兼幽
門洞切除術に くらべ て ,手 術侵襲が少な く死亡率が低 い
とい う利点がある反面潰瘍 の再発率が高い ことが最大 の
欠点 として挙げ られてお り,例 えば Sawyersl)ら
に よれ
の術式 において もか な りの頻度 にダンピング症候群 の発
現す ることが報告 されている。すなわち Sawyers
ら'は 25%,IIumPhrey ら °は20∼30%,Fry ら りは20%
と述 べてい る.ダ ンピング症候群 の原因は今なお十分 に
解明 されているとはいいがた が ,摂 食後 の 目内容 の急
速な排出 が 大 きな要因であると考 え るのが 常識的であ
りめ,こ のよ うな考 え 方 からみれば ,迷 走神経切断術兼
幽門形成術後に一方 で gastriC Stattsが多い とい うこと
と他方でダンピング症候群 の発現頻度が高 い とい うこと
は,胃 の内容排出 とい う点 で互いに矛盾 した結果 である
と考えられ る。
型
率
越
妙
型
単
遡
か
迷走神 経 切 断術 な らびに幽門形成術 に関す る実験 的研究
今 日迷走神経切断術 は よ り完全 な 減酸効果 を 得 ,ま
“
予防す るため
たいわゆる extragastric side erect''を
に ,全 腹部迷走神経切断術 に代 って選択的 胃迷走神経切
断術や さらにすす んで選択的近位側 胃迷走神経切断術 が
広 く用 い られつつあ る現状 であるが ,後 者 にして も幽門
形成術を合併す ることの可否がひ とつの議論 の的 となっ
M ikulicz
ている°。ま た 幽門形成術 に して も HCineke‐
法や Findey法 の ような古典的 な術式に加えて ,こ の術
式が広 く十二指腸潰瘍 の治療 に用いられ るようになって
の
以来多 くの手枝 の改良 や 考案がなされ て きてお り ,は
ー
た して ドレナ ジ手術 としていかなる術式 が最 も適 して
日
消 外会 議 11巻
10号
図 1 迷 走神経切断術 々式
越
ク ー切は部
い るのか問題 となるところである。
迷走神経切断術や幽門形成術 の術後 の 目内容排 出に関
ゆ‐1り
,
しては これまで多 くの 観察がなされて きているが
1)全 腹部迷走神経切断術 (以下 ,全 迷切)
横隔膜直下 にて迷走神経 の前枝 お よび後枝 の本幹を結
上に述べ た ような迷走神経切断術兼幽門形成術後 の合併
症 と関連 してなお十分 に理解 され ていいるとはいいがた
紫切断 した 。
い。そ こで著者はこれ らの迷走神経切断術や幽Pコ
形成術
前枝か らの肝枝 お よび後枝か らの腹腔枝を保存 し,肩
枝 のみの結紫切断を行 った 。
の術後 における胃内容排出態度 を知 るために,以 下に述
べ る実験的観察を行 い検討 した 。
2)選 択的 胃迷走神経切断術 (以下 ,選 迷切)
3)選 択的近位側 冒迷走神 経 切 断 術 (以下 ,選 近 迷
切)
実験方法
A)実 験材料
ー
体重 10kg前 後 の雑種成犬 を用い ,ラ ボナ ル静脈麻
酔後 ,COF挿 管麻酔 の もとに開腹 し,以 下 の各術式群
を作成 した 。
選迷切 よりもさらに前枝 ,後 枝 ともに幽門洞枝を保存
し,胃 小弯 に沿 って近位側 胃迷走神経枝を血管 とともに
結繁切断 した 。
P)幽 門形成術 (以下 ,幽 成)(図
2)
1)Ranstedt法
B)手 術術式
イ)迷 走神経切断術 (以下 ,迷 切)(図
いわ ゆ る幽門筋切離術で ,幽 門部前壁中央 で幽門輸 か
1)
図 2 幽 門形成術 々式
Hors■ey tt
Ramstedt法
‐
Fin■ ey法
↓
△宮
3(793)
1978年10月 :
ら口側へ2.5cm長 の漿膜 ・筋層 の切離を行 った .
2)Hel■ eketMikulicz法(以下 ,H・M・法)
幽門輪 から胃側へ 2cm,十 二指腸側へ 2cmの 全層切
開を前壁 中央 で行 い ,吻 合 は 横期方向 に3-O Chromic
Cutゼ
utに よる粘膜連続縫合 と3号 絹糸 に よる 奨膜筋層
の結節縫合の二層縫合にて行 った7).
3)HOrsley法
1°
原法 は十二指腸前壁 の漬瘍 の切除を併せて行 うこと
を 目的 としてい るが ,潰 瘍 の存在 しない場合には単に切
開 のみ としているので実験 で もこれに従 った。すなわち
H・M・ 法 に 準 じて幽門輪 か ら目側へ 2.5cm,十 二指腸
犬 では迷切 の良否を判定 した。
実験成機 ￨
A)胃 内容夢1出率について
‐
イ)迷 切を単独で施行 した場合
‐
3種 類 の迷切を各 々単独 で施行 した場合には,パ リウ
ム牛乳服用後30分までは対照群 と殆んど変 らないが ,60
分を経過す る漸次遅延傾向を示 し,180分後 には 対照群
の89%の 排 出に くらべ て ,全 迷切 では66%の 排 出,選 迷
切では62%の排出をみるのみで,選 近逃切では79%と 僅
かに遅延 した (表 1,図 3)
表 1 迷 切単独各群の胃内容排出率 (%)
側へ 1,2∼1.3cmの 切開を行 い ,吻 合は H,M・ 法 と同
■5 分
様 に行 った 。
4) Finner 法
幽門輪 か ら胃側 ・十 二指腸側 ともに各 々 5cmの 切開
を ,胃 の大弯側か ら十 二指腸 の内側 にかけて行 い ,側 々
gutの連続縫合 ,
吻合の如 く,粘 膜 は 3-O chromic cut‐
・
て
塊膜 筋層 は 3号 絹糸 の結節縫合に 吻合 した19・
5)Au車
60分
■2 0 分
16t6- o
47±■1
setlo.8
66士 ユ4.■
0々と 0.え
30分
100分
全 迷 切
ls +1. 9
選 迷 切
17±5。4
29t7. s
43士
5.1
選近迷 切
19 i?.
50主 75
47± 4み
65± 40
,9± 1
3 3* s , ,
0みと 6.0
,2士 ん 7
39主 34
対
照
?
9 tl, r
?.o
法
ハ)迷 切兼幽成
全迷切に上記 の各幽成を合併施行 した群 と3つ の迷切
にそれぞれ H.M.法 を合併施行 した群を作成 した 。
)検 査方法
％︶
排 出 率︵
前壁 の幽門輪部 の筋層 のみ切除 し,3号 絹糸の結節縫
1°
合 にて再縫合 した 。
イ)胃 内容排出率 の測定
1め
竹 内￨つの方法 に準 じて ,教 室 の岡村 が行 った方法を
用 いた 。各術式群 とも術後 3週 間の回復期間の後 ,24時
間絶食状態 にてバ リウム牛乳 (35w/v%)200mlを
服用
させ,そ の直後 ,15分 後,30分 後 ,60分 後 ,120分 後 お よ
び180分後 に,そ れぞれ半立位 にて正面 胃 レ線撮影 を 行
い ,フ ィルム上の 胃内パ リウム陰影を均等質紙 に写 し取
り,そ の重量 を もって 胃内残量 とし,排 出率 を 測定 し
た 。なお各群 とも4頭 の平均値を用 いて比較検討 した ち
対照群 として無処置大 9頭 の平均値を用 いた。
口)ダ ンピング検査
1め
教室岡村 の方法 に従 って ,胃 内容排出率を測定 した
各犬 について ,24時 間絶食後 ,50%ブ
ドウ糖液 70mlを
にF区
させ
服用
吐または下痢を来 した ものを
, 1時 間以内
ンピン
ダ
グ検査陽性 とした .
,)幽 成を単独で施行 した場合
幽成を単独 で 施行 した場合には,Finney法 のみが対
照群 よりも速 い排出を示 し,他 の群 ではいずれ も対照群
ハ)削 検
に くらべ て排出が遅延 した。す なわち ,30分後では対照
梓 の33%の 排出 に 対 して,Finl●
y法 37%,H・ M・ 法29
胃内容排出率お よびダ ンピング検査施行後 に居殺削検
%,HOrSICヤ 法 26%)Ramstedt法
し,幽 成犬 では吻合 日の大 きさ,含Jの治癒状態を,迷 切
31%あ 排 出で あ り,
180分後 では対照群 の89%の 排 出 に対 して ,Finney法 95
迷走神経切断術 な らびに幽門形成 術 に関す る実験的研究
4(794)
図4 胃
内容排 出曲線
図5 目
0 60
排 出 率 ︵％︶
排 出 率 ︵％ ︺
幽成単独
18o(t )
--*
120
Finney,E
‐ ― ‐ Ransted携
‐
口o・―
日
消外会誌 11巻
10号
内容排 出曲線
イ
■550 60
H.
Hors■ey,去
%,LM・
法80%,HOrSiey法 81%,Ramttedt法 80%の
Aus,法 では作成 した 4頭 とも術後
で
った。なお
排出 あ
的摂食後早期 に排出がすすみ ,時 間の経過 とともに排出
が緩 ゃか となる 傾向がみ られた .こ の傾 向 は 全迷切兼
に幽門狭窄を思わせ る連 日の嘔吐 ,食 思不振がみ られ ,
H・M・ 法 で とくに著明にみ られた 。すなわち,対 照群 の
全例 3週 を経ず して死亡 したので ,以 後 の実験か ら省略
排出率 は30分で33%,60分 で52%,180分 で89%で あ る
のに対 して,全 迷切兼 Finney法では各 々49%,76%,
した (表2,図 4).
ハ)迷 切 と幽成を合併 して施行 した場合
1)全 迷切に各幽成を合併 した場合
96%で あ り,全 迷切兼 H・M・ 法 では各々55%,66%,
この場合 ,各 群 とも 内容排出 は 対照群 よりも促進 さ
れ ,Finner法 で もそれ単独 で 施行 した場合に くらべ て
排出が速 くなるのが認 め られた .し か も各群 ともに比較
麦 2 幽 成単独各群 の目内容排 出率 (%)
■20分
60分
50分
15分
■80分
30と 96
H M . 法
と0 と る 0
29I
r6tro.3
66t
Horsley *
ratte- s
26t■ 57
6 。
■ 4 6
62tr r.,
a1*s
{. o
sra z- r
60t 3. s
6 1 X ,2 . 7
a o+ 6.2
o. J
37*. 5.2
6 2 と3 2
85t
9s+2
a.1
53+ s.2
5々と 6.0
,2と 2.7
n a n s t e d t 法 Igt
Pinney *
対
22t
9t
照
4.9
?. I
6. 1
a9t5. 4
表 3 全 迷切十幽成群の胃内容排出率 (%)
■5分
30分
SCと ,
55± 92
Horsrey E
aeと 。 9
5,と 73
Ranstodt法
28+o.9
4s+a. l
H M . 法
F i.nnsy iE
け
照
55*a.5
9t..
?
6o分
■20分
88%で あ った (表 3,図 5)。
2)H・ M・ 法 に各迷切を合併 した場合
全迷切兼 H・M・ 法 の場合には前項 の ように,摂 食後
早期 の 急速排 出 が 著明であ りなが ら,選 迷切兼 H・M・
法 とともに時間 の 経過 に従 って次第 に排出 が 遅延す る
傾向がみ られた 。摂食後早期 の 急速 な排 出 は 選迷切兼
H・M・ 法 ,選 近迷切兼 H・M・ 法 の場 合に もみ られるが,
‐
全迷切兼 H・M・ 法 に くらべ ると軽度で ,と くに選近迷
切兼 H・M・ 法ではその排出率が30分で43%,60分 で60
%,180分 で95%と 全体 に対照群 の 排出率を上廻 ってい
るが ,排 出曲線は対照群 に似 て滑 らかである (表 4,図
6).
B)ダ ンピングテス トについて
表 4 迷 切十H.M.法 の胃内容排出率 (%)
■30分
tslz
aSto
30分
60分
1々0分
18ot
6at r0- 9
45t8.9
95と 50
全 迷 切
06と ,
55t9.2
66t?.9
75と ,
38と 64
6a+ .. I
86と ■.3
94to.9
選 迷 切
3えと30
s?t5.9
5a± 9.2
'4と 4.0
32士 ぇ l
え6と 7
aS*A. 6
6ots- a
00と45
05±4.4
53*5.1
52± 60
12*,2.1
89主 3.4
66と 79
15分
.gta.6
76+, a.2
9o+J. a
96i?.5
選近 途 切
5 3* s , 2
52*
,2と ,.7
89*r. r
対
6. o
照
gta-
?
1978年 10月
図6 胃
5(795)
内容排 出曲線
表 5 幽 成部 の内径
排 出 率 ︵％ ︶
迷切+H.M.法
迷切兼幽成群 において ,摘 出胃を観察す ると胆汁 の逆
流 に よって 幽門部粘膜 の 黄染 す るものがあ り,Finney
法では全例に この所見 が認 め られ ,し か もこの群では吻
合部を中心 に 胃側 ・十 二指腸側 にわた り,発 赤 ・浮腫 が
かな りの程度 に認 め られた ,H・M・ 法 お よび HOrSiey
法 の各 1例 に も軽度 の黄染がみ られたが,そ のほかの例
では黄染 もみ られず ,創 治癒 も良好であった。
… …
全 迷 切
―
選近迷切
車 ―
―
選迷切
対 照
ダンピング検査陽性例は対照群 ,迷 切単独群お よび幽
成 単独群 にはみ られず ,全 迷切兼 H・M・ 法 で 4頭 中 2
頭 に ,全 迷切兼 Finney法 ,全 迷切兼 HOrsley法 ,選
迷切兼 H・M・ 法 お よび選近迷捌兼 H・M・ 法で各 々 4頭
中 1頭 にみ られた 。しか しこれ らの陽性例は必 らず しも
その群 のなかで最 も急速な排出を示 した ものとは限 らな
か った 。
C)ヤ 」
検結果
イ)迷 切 の程度 の確認
群 においてはほ とん どの例において迷切が
迷切兼Lt4成
十分 に 行なわれ ていることが 確認 で きたが ,全 迷切兼
Horsiey法 の 2頭 において夫 々前枝 ,後 枝 の 小枝 の 残
考 按
現在 まで 目の内容排出を測定 す る 方法 としては ,そ
の研究 目的に応 じて Huntlり
や CCorge2のの Intubation
test,Grifnth 21)の
ら ISOtOpe test ぉ
ょび Radiological
teStが用いられて きているがゆ, これ らの うちで著者の
研究 目的か らみれば ISOtOpe testが
最 も適 してい ると考
えられ る。しか しこの方法 は如何 なる施設 でで も行 い う
るものではな く,著 者 らもその設備を持たないために,
今回の実験 では Radiological testに
頼 り,対 象動物 に,
硫酸バ リウムを市販牛乳 に 混 じたバ リウム牛乳 (35w/v
%)を 服用せ しめ ,経 時的 に レ線撮影を行 って排出速度
1つ
を知 る方法を用 いた.竹 内 はこの方法を用 いてヒ トの
術後 胃の観察を行 い ,術 式別の 胃内容 の排出状態を比較
検討す るためには十分有用であると述 べ ている。
ここでバ リウム牛乳を用 いた著者の実験成績をまとめ
るとつ ぎの ごとくい うことがで きる 。
存を認 めた 。また全迷切兼 Finney法 お よび 全迷切兼
H・M・ 法 で強 い癒着 のために確認 で きない ものが各 2例
1)迷 切を単独 に施行 した場合には,摂 食後早期 には
胃内容 の排出遅延 はほ とん どみ られないが ,時 間の経過
‐
あ った 。
P)幽 成部の内径につ いて
お よび選迷切 で強 く,選 近迷切 では軽度である。
各群 の個 々の例においては,そ の幽門部内径にほ とん
ど差 はな く,H.M・ 法お よび HOrsiey法では肛門 ブジー
9号 (直径22mm)を 楽 に通 じ,Ramstedt法 では同 5号
(直径 16mm)を 辛 うじて通 じ,Finney法 では同12号
(直径 27mm)を 通ず る内径であ った 。また内径では迷
切合併 の有無に よる差 は認 められ なか った.な お対照群
の幽門部 内径は同 じく4∼ 5号 (直径 14∼16m理)の 大
きさで ,す べ ての幽成群以下 であ った (表 5).
ハ)胆 汁逆流 の状態
とともに排出遅延が著明 となる.ま たその程度は全迷切
2)幽 成を単独 に 施行 した場合には ,Finney法 のみ
が対照群 よりも内容排出の促進をみたが ,ほ かの術式で
はいずれ も迷切単独群ほ どではないが,か えって排出が
遅延す る傾向がみ られた 。
3)幽 成 の 内容排出促進効果 とい う点 か ら みれ ば
Finney法 が最 も優れ てお り,ほ かの術式 では 迷切 に合
併 しては じめて ドレナ ージ効果 があ るといえる.迷 切 の
うちでは選近迷切が急速排出や排出遅延 の傾向 もな く,
対照群に似 て最 も良好 な排出状態を示 した。
6(796)
迷走神 経切断術 な らびに幽門形成術 に関す る実験的研究
日
消 外会 誌 11巻
10号
4)迷 切兼幽成後の胃の内容排出は ,摂 食後早期 に急
速な排出を示 し,時 間の経過につれてかえって排出が遅
目に対 しては ドレナ ージ効果を示 さない もの と考えられ
る。したが って今回の実験 では H・M,法 や HOrsiCγ
法
延 に傾 く傾向がみ られた 。この傾向は H・M・ 型幽成 で
著明にみ られた。
一般 に迷切後 の 冒内容排出障害 の 原因は,従 来 胃の
``Atonγ
力
に よる もの と考えられて きたが ,近 年 の 胃筋
再 図や内圧測定等 の 研究か らみ ると迷切後 の 胃 の 運動
“
2の
機能は Dystony"と ょばれ る状態 にあ ると考え られ ,
の 幽門内径 は Finney法 よりも小 さか ったが ,こ れを
とくに胃内容刺激 (胃内圧上昇)に 対 して 幽門部 の 異
常興奮がお こ り,こ れが逆嬬動 の発生に結 びつ くことが
2め‐
2の。
指摘 され てい る
他方迷切後には 胃壁 の 緊張が逆
に増加す るとい う報告27)も
あ り,ま た このため と迷切に
``RecePtiVe Relaxation''2命
20ぁ
よっていわゆる
るいは
“Fundic Accommodation Renex''3の
が消失す るために,
胃内容 の増減 に伴 う内圧 の調節 がで きない状態 とな り,
内容 の増加 に伴 う胃内圧の上昇が正常 胃に くらべ て著明
S,.し
であ ることが指摘 され てい る2の
たが って この よう
な現象 も上 に述べた胃の異常運動機能を元進 させ る原因
さらに大 きくしようとして も結局 は よ り長 い切開を要す
ることとな り,歪 みを さらに大 きくす る ことになってや
は リドレナ ージ効果 は 期待 で きない もの と思 われ る。
Ramstedt法の場合 には筋層 の 切離 のみであるが ,輪 状
筋 の収縮力を低下 させ るために,や は リドレナ ージ効果
を示 さない もの と考え られた 。しか し Finney法の場合
には幽門洞部 と十二指腸上部の側 々吻合であるために ,
この部 の輪状筋 の方向 としては歪みはな く,し たがって
嬬動運動 の減弱 の程度は少ない と思われ ,さ らに短絡手
術 として別に新 しく内腔を形成す る型 となるために,正
常 胃に対 してもさらにその内容排 出を促進す るもの と考
え られ る。
この ように迷切 が 日の内容排出 を 障害 し,幽 成にも
Finney法 を除 いて内容排出 を 促進 させる効果がみ られ
なか ったに も拘 らず ,迷 切兼幽成群ではいずれ も内容排
とな り,正 常 な胃内容 の排出を障害す るもの と考えられ
出が対照群 よりも促進 し,Finney法 で もそれ単独 の 場
る。この際選近迷切 の場合には幽門洞枝が保存 され るた
‐
めに ,こ の部 の異常運動 の 程度が低 く2つ20,か っ正常
な胃運動が比較的 よ く温存 され るので 内容排出障害 の程
出促進がみ られた ことは非常 に興味深 く
合 よ りさらにジト
思われる。この際その排出態度はパ リウム牛乳服用後早
度 が軽 い もの と考え られ る.
一方幽成 は幽門の拡大 に よって排出に対す る幽門の抵
抗を減弱 させ ,主 として重力 (水力学的落差)に よる内
1の
1,Sり
容排出を促進す るもの と考えられているが
,今 回
Finney法
の著者 の実験成績からは
を除 いてはかえって
内容排出は抑制 され るようにみ られ ,少 なくとも正常 胃
に対 しては内容排出 を 促進 させ る 効果はみ られなか っ
3め
た。著者 と同様 な観察結果 は 僅 かに Bucklerり
,鳴 海
の論文 にみ られ るが ,Bucklerり
は ヒ ト胃で幽成が排出遅
3の
延 を きたす ことを 挙げ ,鳴 海 はゥサギ胃で Ramstedt
法が排出遅延を来 した と述 べ ている。この ように幽成が
正常 胃に対 して ドレナ ージ効果を示 さなか ったのは ,確
かに幽門の拡大 に よって排出に対す るその抵抗は減弱 さ
れ るけれ ども,そ の一方で 胃内容排出の主役をなす と考
え られ る 「幽門前庭部か ら幽門,さ らに十二指腸起始部
30.
に至 る協同運動」が障害 され るため と考え られる12/Sの
今回検討 した幽成術を この点 か らみ ると,H・M・ 法や
Horsiey法 のよ うに長軸方向に切開 し横軸方向に縫合す
る術式では,こ の領域 の筋線維 の方向に大 きな歪みを生
期 にとくに排出がすすみ (raPid initial emPtying),時
間 の 経過 とともに排出 が 緩やか となる (delayed nnal
emPtying)ょうにみ られたが ,こ の よ うな迷切兼幽成後
つもヽ
てヤ
まMCKelveァ10), Cobb
の rapid inital emptyingに
1',Clarkeら 1つ
などに よって も報告 されてお り,ま
ら
た delayed inal emptyingの
,
傾向については BuCklerめ
Clarkeら 1め
の 結果 と一致 している。 しか し彼等 の 報
告 にはその排出パ ター ンの機構 に 対す る十分 な 説 明は
つ いて
み られない。わずかに raPid initial emtyingに
1ら
McKeivey10,Cobb ら
は水力学的に 胃か らの流出が
助長 され るような体位 にあ る場合に著明になるとしてお
1の
り,ま た Ciarkeら は彼等 の場合選近迷切あるいは選
み られ ,
迷切単独 の場合で も rapid initial emptyingが
幽成を付加す るとさらに これが増強 されるところか ら,
一方が他方 の効果を増強す ると述 べ ているにす ぎない。
1り
しか し著者 の場合には Clarkeら が言 うように迷切 の
みでは rapid initial emptyingは
差程 にみ られ なか っ
た
。
3D幽
槙 らは
成は前述 の ような迷切 胃や近位側 胃切除残
じるために協同運動 の失調 が最 も大 きい と考えられ ,そ
部 の異常興奮を抑制す ることに意義 が
胃にみ られ る幽F弓
あると述 べ てお り,い ろいろの実験成績か ら迷切 胃や近
のためにた とえ幽門 の 内径 が 拡大 された として も正常
位側 胃切除で残 胃が大 きい場合 には幽門部は異常興奮が
1978年10月
7(797)
少 な くこの場合には Ramstedt法の よ うな簡単な術式で
が って迷切や幽成め術式の選択にあたつ ては術後 の酸分
も十分効果があ り,残 冒が小さい場合には異常興奮 が強
く,こ の場 合には H.M.法 の ような幽成が必要である
泌抑制の効果の面だけか らではな く,そ の内容排出態度
の理解 の上に立 った慎重 さが必要 であ ると考えられ る。
としている。彼等 のい うとお りであれば ,Ramstedt法
でで も全迷切 の内容排出障害を改善す るよ うにみ られた
結 語
犬 において迷 切群 (全迷切 ,選 迷切 ,選 近迷切),幽
M・ 法 ,Finney法 ,HoISley法 ,Ramstedt法 )
成群 (H・
著者 の観察結果 も理解 し得 るが ,そ れに しても対照群 よ
りもなお排出が促進 し,し か も raPid initial emptying な らびに迷切兼幽成群 を作成 し,そ の 胃内容排出態度を
か ら delayed inal emPtying と い うような排 出態度ヤ
よ
検討 して以下の結論を得た 。
幽成 に よる幽円部異常興奮 の抑制効果 とい う点 か らだけ
1)目 の内容排出とい う点か らみれば ,迷 切では選近
では説明 しがたい。
Stadaas3Dぉ ょび Aune2の3ゆは 胃 あ 内容量 と内圧 のFtl
係を観察 してい るが ,彼 等 に よる と正常 胃においてはそ
の 冒内容 の増加に伴 う内度 の上昇は軽度 であ りなが ら,
迷切が最 も障害 が少 な く,排 出曲線 も正常 胃に近 い.幽
成では Finney法 が最 もよくドレナ ージ効果を示 した 。
2)幽 成は Finney法 を除けば ,正 常 胃の内容排 出に
対す る促進効果はないが ,迷 切 胃の内容排出に対 しては
嬬動運動は次第に現れ ,迷 切 胃では内容の増加に伴 う内
圧 の上昇 は著明であ りなが ら,嬬 動運rl」
はほ とんどみ ら
促進効果を示 した 。
れ ない とされ て ,し か も逆 に 胃内容を減少 させ ていった
速 な排出を示 し,時 間 の経過 とともにかえって排出が遅
場合には内容負荷過程での圧上昇程度 よりも内圧 の低下
が急激 であるとい う。この現象 は正に前述 の迷切 に よる
` ` R e c e P t i V e R e l a x a t i2 oのn " 2 り
ぁ るいは “F u n d i c A c c o ‐
mmodattOn Renex''3い
の欠除 のため と説明され るので
延す る傾向を示 した 。この よ うな排 出態度が本術式後 に
3)迷 切兼幽成後 の胃内容排出態 度は摂 食後早期 に急
ダンピング症候群 ならびに gas↓
r ic stasisを
来 し潰易再
に
された。
発 も関連すると推定
の 胃内容排出態度は,幽 成に よる幽円の拡大 お よびそれ
4)ま た迷切兼幽成後 の 胃内容排出機転 には 胃の内圧
が大 きく関与 している ものと考え られた 。
稿 を終 るにあた り,直 接御指導 ・御校閲 いただいた勝
に よる幽門抵抗 の減弱 に基づ く水力学的作用に よる排 出
がすすむ と同時に,摂 食後早期 には 胃内容 の増加 に伴 う
見正治教授に厚 く謝意を表 します .又 終始御協力下 さつ
た 胃研究班をはじめ とす る教室 の方 々に心から感謝致 し
著明 な内圧 の上昇 に よっていっきに排 出が加速 され ,日
ます。
あ るが ,こ のよ うな観察結果か ら考えると迷切兼幽成後
内容 がある程度減 少す ると内圧 の低下 が急激 であるため
に ,運 動性 の低下 と重 って漸次排出が遅延 に傾 くもの と
考えられ る。また迷切単独 の場合の排出態度につ いて も
同 じように理解 され るので あるが ,著 者 の場合迷切単独
でヤ
ま Clarkeら 1のの よ うに rapid inital emptying がみ
られなか ったのは,試 験食 の量が彼等 の場合に くらべ て
少なか ったため と思われ る。
目の内容排出機転 にはいろいろな要素が関係 し合 って
3り
いるので あるがゆ1ゆ
,Thomas3つ のい うように 正常 冒
(な お本論文 の 要旨 は 第 3回 日本消化器外科学会大
会 ,第 73回日本外科学会総会において発表 した。)
文
献
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of Failurc wlthヽ ア
agotomy and Hcincke‐
の内Eが ,迷 男兼幽成後の内容排出においては第 1義 的
に関与 して くるために著者の実験 にみ られる ような排 出
licz Pyloroplsaty. Surgcry 58:483_478,1965
態度を示す もの と考え られ る。そ して この ような排出態
度 がは じめに述 べた迷切兼幽成後の相反す るごとき 2つ
の後遺症 ,す なゎち一方 では rapid initial emptyingに
よってダンピング症候群 を 引 き起 す 原因 とな り,他 方
で delayed inal emptyingに
よって gaStric stasisの
状
態を呈 し潰易再発 の誘 因 となるもの と理解 され る.し た
Miku‐
4)Humphrcy,CoS.,ct al.: Incidcncc of Duttp―
ア
ing after Truncal and Sclcctivc ヽ
agotomy
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