取引履歴明細証明書発行依頼書（法人ビジネス口座用）

取引履歴明細証明書発行依頼書（法人ビジネス口座用）
申込日
２０
年　月　日
楽天銀行株式会社　御中
当社名義の勘定の取引履歴明細証明書の発行を下記の要領で依頼します。
発行にあたっては貴行所定の手数料（消費税含む）を下記に記載の当社名義の口座よりお支払いいたします。
１．申込者
フリガナ
法人名
代表者名
お届け印
フリガナ
住所
（登記上の住所を
ご記入ください）
印
支店番号
口座番号
２．取引履歴明細証明書　発行希望内容
期間
通数
銀行使用欄
２０
年　月　日　～　２０
年　月　日
通
２０
年　月　日　～　２０
年　月　日
通
２０
年　月　日　～　２０
年　月　日
通
２０
年　月　日　～　２０
年　月　日
通
２０
年　月　日　～　２０
年　月　日
通
３．発行手数料
取引履歴明細証明書の発行手数料一通につき515円（消費税含）を、上記の当社名義の預金口座より引落としして
ください。なお、発行手数料のお引き落としができない場合には、取引履歴明細証明書が発行されないことを了承し
ます。
銀行使用欄
取引履歴明細証明書　発行日
２０
RB事務-B-011
発送
手数料OP
検印
作成
照印
受付者
年　月　日
(2010.11.29)