出張修理申し込み書

FAX：022-224-6801
FAX送信方向
TEL：0120-1048-76
東芝生活家電ご相談センター　行き
個人のお客様用
出張修理申し込み書
以下の必要事項をご記入ください。
本FAXの到着確認後にコールセンターからご記載の電話番号へ、折返し電話でのご連絡をさせていただきます。
折返しのお電話で修理訪問日が決定いたしましたら、出張修理のお申し込みが完了となります。
●修理ご訪問先の情報
フリガナ
フリガナ
会社名（法人の場合）
部署名
フリガナ
お名前
〒
住所
建物名
（
)
電話番号１※
電話番号２※
※電話番号はなるべく固定と携帯のご記入をお願います（修理訪問日およびFAX到着後のご連絡の際に連絡可能な番号をご記入ください
●詳細情報
商品名
※
ご購入年月（西暦）
形名
年
月
保証状況 □保証期間内（保証書を用意ください） □保証期間外
販売店延長保証適用外 □販売店が独自に定める延長保証（長期保証）は利用しません。(延長保証をご利用の場合は、お買い上げの販
の同意
売店に相談ください)
症状
（いつ頃から・何をす
ると・どの様になるか
等）
※以下の商品は持ち込み修理をお願いしております。詳しくは取扱説明書の「保証とアフターサービス」をご覧ください。
保温釜、トースター、クリーナー、ドライヤー、ホームベーカリー、ホットプレート、保温ポット、電子ケトル、コーヒーメーカー、
ヨーグルトメーカー、他小物調理器具、空気清浄機、精米機、シェーバー、アイロン、ジューサーミキサー、扇風機、加湿器、食器乾
燥器、乾電池、電池応用商品　等
●その他ご要望がありましたら記載ください
【個人情報の取り扱い】
お客様からいただく個人情報は、当社及び当社グループ会社が取り扱う製品の修理・保守サービス業務、ご相談への対応、製品開発やサービス向上のための
情報分析に利用します。利用目的の範囲内でお客様の個人情報を当社グループ会社や委託業者が使用することがございます。
お客様ご本人の個人情報について、個人情報保護法に基づいて開示、訂正、削除に応じます。その際は東芝生活家電ご相談センターまでご連絡ください。