(のり付け） 神奈川大学入学試験検定料返還願書

平成　年　月　日
神奈川大学長殿
神奈川大学入学試験検定料返還願書
この度神奈川大学入学試験検定料を納入しましたが、以下の理由により入学試験検定料を返還くださいますようお願い致します。
□　入学検定料を納入したが、出願しなかった場合
※ 必ず □ に
チェックを
お願します
＊出願書類郵送後の出願取消しはできません。
返還請求 □　入学検定料を誤って納入した場合　理由
例）二重払い　など
□　出願が受理されなかった場合
例）期間外の出願、出願に必要な書類の未提出・不備、出願資格無し　など
フリガナ
志願者氏名
印
〒
(のり付け）
住　所
志願者
生年月日 年　月　日
(西暦)
最終出身
学校等
連絡先
携帯電話
※志願票の左上に記載されている6桁の番号です。
返還の対象となるWEB受付番号を記入してください。
マイページの「出願内容を確認する」より確認できます。
WEB
受付番号※
志願した
学部・学科
学部　学科
研究科
専攻
志願した
入試種別
試験
返還請求額
円
●ﾛｰｿﾝ・ﾐﾆｽﾄｯﾌﾟ・ﾌｧﾐﾘｰﾏｰﾄ
「取扱明細書兼領収書」
返還希望
口座（注）
支店番号
支店名
口座種別　普　通　口座番号
（フリガナ）
志願者との続柄
口座名義
(注）
1.印鑑は通帳のものと同一である必要はありません。（シャチハタ、認印可）
２．返還希望口座は日本国内の金融機関に限ります。また、円滑な返還手続を行うため、記入後は通帳等で必ずご確認ください。
※ゆうちょ銀行は取り扱いしておりません。
3.口座名義人が志願者と異なる場合は、志願者との続柄を記入してください。
4.取得した個人情報は入学検定料相当額の返還のみに使用します。
5.振込手数料、入学検定料納入手数料等は返還対象とはなりません。
③クレジットカードで支払いをした方
→添付する書類はありません。この
まま郵送してください。
金融機関番号
金融機関名
（フリガナ）
②コンビニエンスストアで
支払いをした方
→「入学検定料受領書※」をこの枠
内にのりで貼り付けてください。
※●ｾﾌﾞﾝｲﾚﾌﾞﾝ
「ﾁｹｯﾄ等払込領収書」
●ｻｰｸﾙK・ｻﾝｸｽ
「ｵﾝﾗｲﾝ決済領収書」
納入日：　月　日
（フリガナ）
①銀行で支払いをした方
→この用紙の裏面に「入学検定料受
領書（D）」をのりで貼り付けてくださ
い。
○サイズが大きく枠内に貼りきれな
い場合は、申請書の記入欄にかか
らないように折りたたんで貼り付けて
ください。