公益信託 渡辺錠太郎記念教育基金 奨 学 金 給 付

受付
日
公益信託 渡辺錠太郎記念教育基金
受付
番号
奨 学 金 給 付 申 請 書
受託者 三井住友信託銀行
御中
公益信託渡辺錠太郎記念教育基金による奨学金の給付を受けたく、下記のとおり申請します。
なお、この書類記載の氏名・住所等の個人情報について、運営委員会等への提供に加えて信託管理人や主
務官庁等に開示されることに同意します。
年
月
日
氏
性別
申 請 者
（フリガナ）
男 ・ 女
名
〒
住
所
（
氏 名
印
勤 務
先 名 （給与収入・事業収入・その他
在 籍 学
）
続柄
主生計維持者
TEL
家族
構成
月日
（満
月
合計
人(本人込)
年
（満
月
日
才）
万円
月 生活
保護
卒業予定 受 給
年
年生（
奨学金を必要とする事情（募集要項に定める添付書類も提出のこと）
日
才）
世 帯
収 入
合 計
高等学校 卒業
年 4 月現在） 予定
校・学年
月日
年
生年
業
態
）
生年
有 ・ 無
≪推薦者欄≫
推薦理由
得意分野や将来についての考え（必ず生徒本人が記入のこと）
前年度学業成績(小数第２位迄)
＊高校 1 年生は中学 3 年生の成績
学校名
推 薦 者
]／５
②全教科平均 ：[
]／５
窓 口
校長名
所在地
①主要５教科平均：[
印
担当名
〒
注）この申請でご提供いただく氏名・
住所等の個人情報については、当基金
の助成事業のためのみに使用します。
TEL
《銀行使用欄》
精
査
印
登
録
印
(
)
岡 0７号
申請書付表
続 柄
氏
名
年 令
家 族 構 成
父
才
母
才
本人
才
勤務先・在籍学校学年等
年収金額
万円
万円
万円
万円
才
万円
才
万円
才
万円
才
奨
学
金
が
支給されることと
なったときの
奨学金振込口座
（フリガナ）
（フリガナ）
銀行・農協
信用金庫
口座種別[ 普通預金・その他（
支店 口座名義
）]
口座番号
「 奨学金申請書」 作成にあたっ ての注意点
■ 申請書の世帯収入合計には、前年度分の世帯全員の税引前収入合計を記入ください。
（生活保護、児童
扶養手当、年金等の金額も合算して記入ください。
）
■ 奨学金を必要とする事情欄の中には、次の事項を具体的かつ簡潔に記載してください。
１） 申請理由の妥当性および緊急度（仕送り、養育費、臨時収入、生活保護受給額、児童扶養手当額等、
日常の生活を賄っている資金の状況がわかるようご記入ください。）
２） 家族の状況、両親の状況ならびに兄弟姉妹の状況など
３） 本人の学業等に対する努力の程度
４） 他の奨学金の申請、あるいは給付の有無など
（他の奨学金との併給も可能ですが、この場合受給状況もあわせてお知らせください。）
■ 学業成績は、 「 ４ ． ２ １ ／５ 」 のよ う に分母を ５ と し て、 主要５ 教科(英・ 数・ 国・ 理・ 社)評定平均お
よ び全教科評定平均（ 体育や芸術も 含む） を 、 小数点以下第２ 位ま で(第３ 位以下切捨)の数値で記載し
てく ださ い。 １ 年生について は中学３ 年の成績を 記入し てく ださ い（ 添付資料は各科目の成績が正し
く 確認でき れば、 成績証明書でなく と も 構いま せん。 中学校の成績証明書が封緘さ れている 場合、 高
校の先生が開封さ れても 差し 支えあり ません） 。
岡 07 号