頸管縫縮術のコツ

Journal Article / 学術雑誌論文
頸管縫縮術のコツ
Suture reinforcement of the incompetent cervix
山本, 稔彦; 谷口, 晴記; 豊田, 長康; 一尾, 卓生; 野村, 浩史; 山脇, 隆晴;
李, 哲児; 中山, 尚夫; 杉山, 陽一
Yamamoto, Toshihiko; Taniguchi, Haruki; Toyoda, Nagayasu; Ichio, Takuo; Nomura, Hiroshi; Yamawaki, Takaharu; Ri,
Tetsuji; Nakayama, Hisao; Sugiyama, Yoichi
産婦人科治療. 1987, 55(6), p. 637-641.
http://hdl.handle.net/10076/2775
産婦人科治療 Vol.55 N6.6(1987:12)
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特 集 ・小手術 とそ のコツ
｀
頸 管縫縮 術 の コ ツ *
李
中山
哲 児
は じめ に
破)の 概念は,1948年
頸管無力症 (incompetent ce■
に Palmer and LacOmmel)に よ り提唱 されたが, 頸 管
縫縮術 (Cervical cerclage)は
,そ の外科的療法 として
Lash(1950)2), shirOdkar(1955)3), McDonald(1957)4),
野村
豊田
山脇
杉山
康 晴 一
長 孝 陽
谷口
記 史 夫
晴 浩 尚
山本 稔 彦
■尾 卓 生
裂傷が未治療のまま放置されている場合や,人 工妊娠中
絶に際し急速頸管拡張術が施行され潜在性陳旧頸管裂傷
ができた場合などが考えられるが,さ らに,体 質的な頸
管支持組織の脆33性とか,神 経 ・筋機能の不調なども誘
ものと思われる。
因として加わっている、
これ らの頸管縫縮術は,① 子宮頸部 の脆弱組織部分 を
切除 し,頸 部の整形 。強化 を計 る方法 と,② 子宮頸部 に
非妊娠時 における本症 の診断は, 子 宮造影 (hysterO_
証 明 した り,
graphy)に よ りいわゆる funnel cervixを
Hegar頸 管拡張器 (No.6∼ 9)の通追性7)ゃ b4100,te試8)
によ りな されて きているが」非妊娠時の頸管 の状 況がか
輪状縫合 を施 し,頸 管 の開大阻止 を計 る方法 に大別 され
る。Lash法 と Baden法 は前者 に属 し,頸 管前壁 の一部
な らず しも妊娠時の変化 を反映 しているとは考 えられな
い上 に,担 当医の主観が大 いに影響す るとい う難点 を有
を切除 し縫合 した り,外 子宮田部 で debridmentを 行 い,
している。
子宮頸管 を左右 あるいは前後 に縫合 して外子宮口を閉鎖
したが って,妊 娠時の頸管縫縮術の適応は既往流早産
歴 などを参考 に,あ る程度 の拡大解釈がなされてい るの
Baden(1960)"ら
によって考案 された術式 で ある。
した りす る方法 で あるが,術 後 の縫合不全や頸管性不妊
の頻度 が高 いた めに現在 ではほとん ど行 われていな い。
Shir9dkar法 と MCDonald法
が現状 である (表 1)"1め.全 妊娠数 に対 す る本法 の施
は後者 に属 し,そ れぞ
れ内子宮国の レベルや子宮頸管 の中間部で輪状縫合 ・結
行率 は 54∼1,930分娩 に 1例 と幅があるが,わ れわれ の
施設では主 として既往流早産歴 に臨床所見 を加味 した適
紫 を行 う方法 であるが,効 果の面 か らは両者間 に統計学
的有意差 はない とされ6), ぃずれを採択す るかは,専 ら
応 によって約1.4%(蠣 帆/3,347分娩)に 本法 が施行 され,
9%(縫 縮術前 は22.9%)
正期産率78.7%,生 児獲得率97。
と良好 な成績 を得 てい る10。 しか し,こ の うち 4例 は,
術者 の好 みに委ね られている。
1
本稿でぃ,子 宮頸管響 力電 の夕1刑的療法 として定着 し
てい る ShirOdkor法 と MCDonald法 をと りあげ,そ の
次回妊娠時 に縫縮術 を受 けずに正期産 に至 ってい ること
を考 えると,中 には必ず しも縫縮術が必要でなか った症
実施 にあたってのポイ ン トについて述べ る。
例 も含 まれてい るもの と思われ る,た だ,縫 縮術 を予防
1:頸 管無力症の診断と子宮頸管縫縮術 の適応
頸管無力症 の原因 としては,前 回分娩時 に生 じた頸管
表 1 子宮頸管縫縮術の適応 ( 拡大適応を含む)
1 ) 子 宮頸 管 無 力 症
*Suture reinfOrcemen,Of the inc6mpetent cervix,
T O s h i h i k o Y l m a m o t 6 (師)
講, Haruki Taniguchi,
NagayaSt TOyoda, TakuO IchiO, HirOshi Nomura,
T a k o h a r u Y a m a w a k i , T O t s u j i R i :重大学医
二
学部
長) : 桑 名市
産科婦人科学教 室 : H i s a o N a k a y a m a ( 医
授) : 二 重大 学医学部
民病院 : Y 6 i c h i S i g i y a m a ( 教
産婦人科学教室
2 ) 反 復 また は習 慣 流 早 産
3 ) 妊 娠 中期 以 降 の 切 迫 流 早 産
4 ) 多 胎 妊娠
5 ) 子 宮 奇形 合 併 妊 娠
6 ) 子 宮 筋腫 合併 妊 娠
7 ) 前 置胎盤
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産
婦人科治療 Vol.55
No. 6 (1987:12)
的 に施行す るので あれば,子 宮目が開大 し,胎 胞が形成
される前 に行 うのが適切 であることか ら,こ れ らの若干
過 ぎてい るとはい え,極 力少 ない に こした ことは ないの
例の早在 にっいては妥協せ ぎるを得 ない と考 えてぃる。
妊娠時 にゃ ける典型的 な頸管無力症 の所見 としては,
で ,原 貝」として硫 酸 ア トロ ピン (atropine sulfate)o.4
∼0.5mgを 麻酔 40∼6o分前 に筋注す るだ け に とどめ る。
しばしば頻尿 ,水 様性帯下,下 腹部不快感 な どを訴 え,
麻酔は子宮頸管 の神経支配が S2■ 4で ある ことか ら,
塩酸 ジブカイン 03%Percamin― sO)1∼ 1.5 mlを用
いたサ ドルブロックか,塩 酸 メ ピバ カ ィ ン (lt2%
CarbOcainO)を 用 いた硬膜外麻酔 (L3-4あ るいは L4-5
か ら下向 きにカテーテル を挿入)が 適当である。
出血や疼痛 は軽度 であるが,子 宮口開大や胎胞の膨隆 を
認めるとされている。 しか し,こ れ らの所見 は客観性 に
手術 の前投薬 は,器 官形成 の 臨界期 (妊娠 12週末)を
乏レく,今 後超音波断層法などを駆使して頸管￨の
状況や
内子宮口における胎胞の突出度合等を正確に客観的評価
することが重要となるであろう11).
Ⅲ
・術式の選択および手技
一方,頸 管 縮術の禁忌としては,① tocOlytiC index
縫
の高い もの (子宮収縮抑制剤でコン トロール不苛能な陣
ShirOdkar法 の方が子宮頸管 を内子宮日の レベルで縫
痛発来, 全開大に近い子宮日,破 水), ②発熱,自 血球 ‐ 縮 で きることか ら,理 論的 に McDoⅢ ld法 よ り有効性
増多, CRP陽
性 を伴い子宮内感染 が疑われ るもの:③
のよ
胎盤早期剥離
うに母児 にとって リス ク‐
が高 く,む し
ろ早急に分娩 を終了すべ き疾患の合併,④ 無脳児 のよ う
が高 ぃ と考 えられて きてい るが,前 述 のごと く現時点 で
は統計学的 に両者 間 に有意差を認めていないのでい, 特
な重篤胎児奇形や羊水過多の合併 などが挙げ られ る。
を示し,‐
胎胞形成が著明である場合は,比 較的手術侵襲
の大きい Shilodkar法を避け,McDonald法 を採択 し
Ⅱ。前処置および麻酔
予防的頸管縫縮術の場合は,原 則 として胎盤 の完成す
る妊娠16週前後 に入院 させ る力ち 頸管無力症 に基づ くと
に術式 にこだわる必要はない.た だ し,頸 管が 開大傾向
た方が賢明で あろ う。
1. Shirodkar i去
｀
本法 は子宮頸管前壁よ り膀肌 を上方へ剥離 し,内 子宮
回のレベルで子宮頸管 を輪状 に縫縮 す る術式で ある。
考 えられ る既往流産歴が妊娠初期 にある場合は,さ らに
早期 (妊娠12∼14週)に 入院 させ加療す ることが望 まし
い。一般的 な術前検査を行 うことは言 うまで もないが,
子宮収縮 や腟炎 の有無 を検討す るとともに,超 音波断層
1)膀 脱の剥離 ま ず,子 富腟部前唇を塚原鉗子 で挟
鉗 し,後 下方 に牽引 しで前腟円蓋を露 出す るとともに,
膀洸内 に挿入 した S字 状 金属 カテーテルによ り膀洸の下
法 によ り子宮頸管 の状況を把握 し,胎 盤 の位置 ・胎児奇
形 の有無 について検索す ることが重要である。 この際,
縁 を確認 してお く。膀肌下縁直下 に10万倍 ボス ミン液を
局注 した後,約 2cmの 横切 開 を加 える:次 いで,ペ ア
骨盤高位 の状態で腟 内 に生理食塩水 を充 満 させ,経 腟 プ
ロープを用 いると,子 宮頸管をよ り鮮明 に画像化す るこ
ン鉗子 またはア リス鉗子 で切開創の膀脱側 を保持 し,前
上方へ牽引 しつつ,ク ーパ ー剪刀 の曲面 (凸面)を 子宮
とがで きる.
壁 に向け,子 富壁をこす り上げるつ もりで膀洸壁をll」
離
す る。内子宮自のレベルでの結紫を可能とす るためには,
手術当 日の処置 としては,剃 毛,腟 洗浄を行 い,テ フ
ロン針 にて静脈確保 の上,午 後 の手術予定 で あれば 500
∼1,000mlの 補液 を行 なってお く。浣腸 は子宮収縮 を誘
発す るおそれがあるので,原 則 ￨し て施行 しない.手 術
操作 による子宮収縮 の誘発 を危惧す るので あれば, iso…
xsuprine(DuvadilanO), ritOdrine(UtemerinO)な
就imulantゃ 黄体 ホルモン剤 の投与 を行 う (な
どの β―
お, ritodrineの 切迫流産 に対す る保健適応はないので
膀眺の剥離を十分 に行なっておかねばな らない。
2)直 腸の剥離 塚 原鉗子を子宮腟部前唇か ら後唇に
1移 し,前 上方 に牽引して後腟円蓋を露出す る。次いで,
子宮腟部粘膜 と後腟墜粘膜 との移行部に約 lCmの 粘膜
下 に達す る横切開を加え,前 壁 と同様に内子宮口の高 さ
まで腟粘膜を鉢的にまlJRする。なお,こ の操作は省略 し
子宮頸管が 2cm以 上開大 し,子 宮収縮 を認め るため
に,手 術が緊急を要す る場合で も,患 者 を絶対安静かつ
就imulantの 投与 にょ り予 め
骨盤高位 にて管理 し, β―
て次の縫縮糸の貫通に移 ることもで きる。
3)縫 縮糸の装着操作ならびに頸管の縫縮 縫 縮糸 に
は種々のタイプの ものがあるが,滑 脱や緩みが少なく,
かつ適度の弾力性のあるものを選ぶ・感染予防の見地か
らは,メ ッシュテープの ものよ リモノフィラメン ト糸あ
るいはポ リエテ レンチューブ+ナ イロン糸の方が良い.
子宮収縮 をコン トロァル してお くことが予後向上 の観点
か ら重要である。
:
縫縮糸の装着操作 には, DeschaЁps動 脈瘤針あるいは
Cleveland結染誘導器を用いるのが便利であるが,針 付
事務手続 き上注意を要す る)￨ こ れ らの薬剤の具体的 な
投与方法 については,別 著 を参考 に されたい12).
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図 l Shirodkar 法
:
D
e
s
c
h
a
m
p
S
動
A図
脈瘤針 を膀D L 量
離部 よ り頸 管右側粘膜下 に刺入 してい るところ
」
B 図 : D e s c h a m p s 動脈 瘤 針 によ り子官 頸管 の全 周 に渡 って縫縮系を装着 した と こ ろ
C 図 : 縫 縮系を結索 した後 , 腟 円蓋部 の切開創 を吸 収系 によ り結節縫合 した と ころ
縫縮糸 を深部持針器 で把持 してそのまま貫通操作 を行 な
って もよい。Deschamps動 脈瘤針(あ るいは CleVeland
本法 は頸管 の中間部で子宮頸管を縫縮す る術式 で,①
結染誘導器)を 用 い るめであれば,頸 部前壁の膀勝剥離
面よ り頸部右側 において,術 者 の左手指 で動脈瘤針 を腟
手術侵襲が少 ないため,手 術操作 によ り子宮収縮が増強
され ることが少 ない。②胎胞形成 のあ る例 で も頸管縫縮
粘膜下 に触知 しつつ反時計回 りに誘導 して,そ の先端 を
後腟円蓋切開部 に貫通 させ る。縫縮糸 の一端 を針窓 に通
が可能である。③分娩時 に輪状疲痕 のために開大不全や
頸管裂傷をきたす ことが少 ない。④満足すべ き手術成功
し,動 脈瘤針 を引 き抜 くことによ り縫縮糸 を頸部右側半
周 に装着す る。同様の操作 を頸部左側 において行 うこと
によ り頸部全周 に渡 って縫縮糸を通す。 この際,縫 縮糸
率が望 める等 の特徴 を有 している。 したがって,わ れわ
れは本法 を first chOiceと
してお り,ShirodkaF法 に比
して何 ら遜色 のない もの と考 えてい る。
は粘膜下 のみを貫通す るのではな く,子 宮頸部 に沿 って
やや深 めに誘導 し,膀 脱子宮靭帯 0仙 骨子宮靭帯 と子宮
手 術 手 技 子宮腟部 の前唇 と後唇 をそれぞれ塚原鉗
子 で把持す る。頸管 の開大度 に応 じて,さ らに 1∼ 2本
頸部 との間 を貫通 させ るのがよい (図 lA,B).
外科結紫で,ゆ っく りと確実 に緊
縫縮糸 の第 1結 紫￨ま
。
の
縛す る 結紫 目安 は Hegar 5号 がかろ うじて挿入 で
きる程度 とす る。
第 2結 紫 ・第 3結 紫を施 した後 ,さ らに
鉗子 を追加す る。鉗子 を後下方 に牽引 し,膀 洸下縁 を膀
洸 に挿入 した S字 状金属 カテーテルで確認 してお く。頸
hOring suture
縫縮糸 の保持 を確実 にす るため筋層 に anこ
を 1∼ 2針 かけた方がよい・ また,抜 糸 を容易 にす るた
めには,糸 の断端をル ァプ状 に してお くとよい.
4)腟 壁切開倉1の縫合 前 腟円蓋部 および後腟円蓋部
2.McDonald法
管 を 4時 の方向 に牽引 しつつ膀眺下縁直下 で11時半 の部
位 よ り束J入し:子 宮動脈の損傷 を避 け,10時 の部位 に貫
通す る。同様 に頸管 の牽引方向 に工夫 しつつ 8時 ∼ 6時
半, 5時 半∼ 4時 , 2時 ∼12時半 にそれぞれ縫縮糸 を貫
通 させ頸管 を一巡 させ る (図 2).
結紫 は ShirOdkar法 の場合 と同様 に第 1結 紫 は外科
の切開創 は, 吸 収性 の糸 (BiCryl①
, Dexon①, Catgut
など)を 用 いて結節縫合す る (図 lC), 縫 合部 を圧迫
結紫で,ゆ っく りと確実 に緊縛す る。結紫の 目安 は HC‐
gar 5号 がかろ うじて挿入 で きる程度 とす る.第 2結 紫 0
す るため腟 内 にガ Tゼ を挿入して手術 を終了す る:
第 3結 紫 を施 した後,抜 糸 を容易 にす るためには,糸 の
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断端 をル ー プ状 に してお くとよい。
縫縮糸 の滑脱■弛緩 を予防す る意味では,子 宮腟部上
下 2カ 所 で縫縮 を行 う Double McDOnald法
(三針法)
を行 なって もよい (図 3).胎 胞膨隆例 では頸管縫縮術
の球功率は必ずしも高 くないが,施 行す るのであれば小
型のメ トロを予め頸管内に挿入 し,胎 胞を押上げた状態
で縫縮糸の刺入 ・貫通を行い,そ の緊縛 とともにゆっく
りとメ トロを抜去す るとよい13)。
・
Ⅳ。抜糸の時期と注意点
臨
抜糸は原則 として妊娠37∼38週に行 う。 もちらん陣痛
が発来し,抑 制不能の場合や破水 した場合は必ず抜糸 し
なければな らない。
McDOnald法 の抜糸は容易 で あ り, 縫 縮糸 の断端を
コ,ヘ ル鉗子で挟鉗 ・牽引す ると結節部がはっきりす る
ので」この近 くで縫縮糸を切断す る。ShirOdkal法 では
結節部の露出が困難なことがぁ り:こ の場合は結節部付
近の腟粘膜を一部llJ離
してか ら確認切断する:
陣痛発来後の抜糸では,切 断 と同時に縫縮糸が粘膜下
に引 き込 ま4埋 没 してしまうことがぁるので,特 に縫縮
糸の断端を確実 にコッヘル鉗子で把持 しておかなければ
な らなぃ。
結繋 したところ)
図 2 McDOnald法
V.術 後管理 と合併症
子 官動静脈 を損傷 しないよ うに 9時 と 3時 の
部位を避 けて刺入 ・貫通す る こ とが重 要 で あ る
術後 にお ける子宮収 縮 の 抑 制 が,頸 管縫縮術の成功
のカギ を鐸 っているので,患 者 を
骨盤高位 とし,十 分 に子宮収縮 の
監視 を行 う。必要 とあ らば,isox"
suprine(DuvadilanO)・ RD rit6d:
rite(UtemerinO)な どの β―
sti‐
17)。
ulantを
る
点滴静注
■
す
手術
瀞
F脚
｀
当日は Foley.カテーテル を留置 し
て絶対安静 とし,翌 日か らは子宮
収縮 な どの臨床所見 を参考 に,次
'第に
安静度 を軽減 してい く。
頸管縫縮 術の合併症 としては,
①感染症,② 出血 ・血腫形成し③
図 3 Double McDonald法
左は第 1針 と第 2針 が相互
にずれる4カ 所刺入法.右 は
第 1針 と第 2針 が平列 となる
ヽ
4カ 所刺入法。し
ずれ も9時 , ‐
3時 を刺入せず子宮動静脈 の
損傷を避けている点に注意.
産婦人科治療 Vol.55 No。
膀眺損傷 ・直腸損傷,① 子宮腟部循環障害(浮瞳 ・壊死),
⑤縫縮糸の滑脱 0弛緩などがあるが詳しくは別著1の
を参
考 にされたい:
6(1987:12)
￨
お
わ りに
子宮頸管縫縮術 を成功 させ るコシは,① 適応 と禁忌を
明確 に して症例 を選択す ること,② 時期 を失せず適時施
行 であること,0子 宮収縮 を防止 で きる術前術後管理 を
Ⅵ。分娩後の注意点
分娩後は縫縮糸周辺の組織 に生 じた疲痕化のために頸
管裂傷が起 こることがあるので,入念 に子宮頸管を視診・
触診してお く必要がある.
文
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行 うこと,④ 合併症 を未然 に防 ぐことなどである。
本術式 を適切 に施行す ることによ り,流 早産率 0周 産
期 死亡率を さらに低下 させ ることが望 まれる。
献
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