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ESD適応病変 - 香川県立中央病院

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ESD適応病変 - 香川県立中央病院
臨床研修指定病院であり,
約10名の初期研修医+後期研修医
内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)
香川県立中央病院 消化器内科
稲葉知己
EMRの適応の原則:
1)リンパ節転移の可能性がほとんどない
2)腫瘍が一括切除できる大きさと部位にある
ESD適応病変
具体的な適応条件:
①分化型腺癌である
②肉眼的に粘膜内癌
③肉眼型に関わらず腫瘍径2cm以下
④ 陥凹型では潰瘍を伴わない
ESD適応
①UL(-)、分化型m癌、腫瘍径は問わない
②UL(-)、分化型sm1癌(500μm未満)、30mm以
下
③UL(+)、分化型m癌、30mm以下
④UL(-)、低分化(混在含む)型m癌、20mm以下
未分化癌は、検討症例数も少なく、最終病理診断による
完全切除の判定も困難な症例も存在しうることより
原則、適応とはしていない。
粘膜癌
早期胃癌
粘膜下層癌
進行胃癌
①内視鏡的粘膜切除術
(EMR)あるいはESD
②腹腔鏡下手術
③開腹手術
ESD
腹腔鏡下手術
開腹手術
①開腹手術
②化学療法(抗がん剤)
早期胃癌切除例の半数以上がESD施行例となっている
ESDの実際
病変を確認
事前の陰性生検にニードルナイフ
にてマーキング
(VIO: swift coag 3, 30 W)
色素内視鏡による
病変の詳細な観察
逆は可
ニードルナイフにて
全周にマーキング
色素を洗い落として
マークを明瞭化
マークの外を粘膜筋板が切れる程度の深さで切開
し,トリミングを加え、まず,筋層を把握する.
筋肉の層の直上を剥離します.
十分な粘膜下層が得られ、正確な
組織診断にも有用。
筋層直上は筋層を貫通する
血管がよく認識でき,効率よい
プレコアグレーションが可能。
病変切除終了
後出血の危険性のある
血管の凝固処置
リン酸緩衝液(pH 7.4)10ml
で洗浄し,PTM
( polaprezinc/thrombin
mixture)を散布して終了
PTM
( polaprezinc/thrombin mixture)
トロンビンと付着型の粘膜防御製剤で
あるポラプレジンク(亜鉛とカルノシンの
錯体)混合液
内視鏡下局所撒布と経口投与における
止血効果ならびに安全性
(稲葉知己,他。新薬と臨床,2000)
切除標本の詳細な観察と切り出し方向の決定
偶発症
1週後
後出血
2ヵ月後
ESD後2日目 吐血
Hb 11.6→10.0
穿孔
血管
十分な切除面の観察
後出血への対応が可能な体制下で行うこと
穿孔は、従来は緊急外科手術が必要と考
えられてきたが、ESDの場合の穿孔はピン
ポイントである場合が多く、速やかなクリッ
プ閉鎖術後に、絶食、N-Gtubeによる胃内
の減圧、PPIと抗生剤の経静脈投与により
大半は2ないし3日にて改善する。
What ?ではなくて,
さあ処置
穿孔部
切開の際の局注の時点から粘膜下層の強い繊維化
が確認された
ESD前診断と切除技術の向上
腹痛弱く。一日,胃液吸引。
絶食,PPI,抗生剤投与。
4日目より食事開始。11日で退院。
切片;35mm ×37mm 0-Ⅱc
Group Ⅴ poorly differntiated adenocarcinoma 17mm, m
Ul(-) VM(-) LM(-) ly0 v0
根治度EB(低分化)
ESD術前診断(ESD施行 1週間前)
1 高解像度内視鏡による通常観察
(プロナーゼ+ガスコン水による出血をさせずに丁寧に洗浄)
2 NBI併用拡大内視鏡
3 薄めのインジゴカルミン( 0.2%)を使用するか酢酸加イン
ジゴカルミンを(0.6%酢酸+0.4%インジゴカルミン)使用
するかは、NBIを施行した時点でのVilliあるいはpitの見え
方によって決定している。
酢酸による変化で、明瞭となるかは癌の粘液形質の違い
との報告もあるが、臨床上は、粘液層の状態で異なる。
ESD前診断
金比羅歌舞伎
内視鏡写真(通常観察)
4 原則4点生検を施行も、境界診断困難例は追加で生
検を行う。
AIM:aceticacid‐indigocarmine mixture
散布直後
NBI:narrow band imaging
陰性生検
ESD施行
どうしても 胃体部で炎症が強くて、範囲診
断困難症例は、H.pylori 除菌治療を先行す
ることもある。
除菌成功後に浮腫が減少するため、高低差
がなくなるため、もともと高低差がなく、色調
変化が捕らえにくい病変には有効。
前庭部では必ずしも有効でない。
ただし、前庭部は範囲診断困難例は少ない。
除菌治療3ヶ月
初回内視鏡
何でもかんでもESDすればよい
わけではないが
頭部側
切除病理標本(肉眼像)
切除病理標本(ルーペ像)
癌の基部境界
粘膜筋板
頭部側
基部側
Well differentiated tubular adenocarcinoma
m, INFβ, ly0, v0, LM(-), VM(-), EA
切除病理標本(拡大像)
Tub1
切除病理標本(拡大像)
Tub2~por
ESD技術向上
癌
Polypectomy LM(+)
粘膜筋板
EMR
LM1(+)VM(- )
ESD
LM0(-)
VMX
VM(-)
栗林(りつりん)公
ESDは、すべての内視鏡処置技術が
求められるため、技術の習得は容易
ではない
ESD施行時間の短縮には
出血のコントロールが必要
Water jet付内視鏡
自作注水装置
出血のコントロールにはいずれかが必要
穿刺針23G
OLYMPUS 先端アタッチメント
自作注水装置
4 mm
2 mm
√2
1
粘膜に対して45度を
基準に切開を進める
(4 mm)
(2.8 mm)
1
(2.8 mm)
デュプリフューザー
TCI(Target
Controlled Infusion)
BIS monitor
鎮静状態を把握
プロポフォールの
予測血中濃度と予
測脳内濃度による
安定した麻酔深度
食道癌のESD
BIS (Bispectral Index) モニター
CO2 送気で
病変に接戦方向になれる利点がある。
大きな病変は、まず、中心にトンネルを造る。
そこから、両サイドに剥離を。
生体監視装置
VIO
脊椎側病変は太い血管があるので
要注意。
胃の剥離層より、ひと皮浅めに剥離(大腸も)。
体圧分散マット
テルフュージョンTCI
全処置時間 32分
57歳
男性
スクリーニング
喫煙(+),飲酒(+)
大腸癌のESD
使用ナイフで 剥離モード「一踏み」で、切れ
る粘膜下層の量を把握「ボクシングのジャブ」
Squamous cell carcinoma
Mt, m2, ly0,v0
CO2 送気で
大腸癌のESD
上項結腸では、予想外に粘膜下の繊維化がある
体位変換
デバイスは、巨大病変ではフックナイフをどこ
かで使用することを前提に
深部大腸は、スコープのコントロールができる
工夫(ダブルバルーン等々)を
無理しない
スネア使用OK
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