胃の腫瘍性病変の内視鏡的治療

胃の腫瘍性病変の内視鏡的治療
高知医療センター 消化器科
森田雅範
安芸市 2008/03/15
日本人のがん羅患率の年次推移
日本人のがん死亡率の年次推移
内視鏡的治療の適応病変
絶対適応： 分化型(pap,tub1,tub2)M癌、長径2ｃｍ以下、 潰瘍非合併、リンパ管、脈管侵襲陰性
適応拡大：
分化型
①M癌、長径2.1ｃｍ以上、潰瘍非合併、脈管侵襲陰性
②M癌、長径3ｃｍ以下、潰瘍合併、脈管侵襲陰性
③SM1(粘膜筋板下縁から500μm以下）、長径3ｃｍ以下、 潰瘍の有無は問わない
未分化型
未分化型(por, sig)2ｃｍ以下M癌、潰瘍非合併、脈管侵襲陰性
当院での内視鏡手術手順
内視鏡検査で病変の範囲、
進展度、組織診断決定
（腫瘍生検、周囲生検）
粘膜切除、粘膜剥離適応病変
絶対適応 2ｃｍ以下分化型粘膜
内胃癌、潰瘍なし、脈管侵襲なし
適応拡大病変
①分化型粘膜内癌、2.1ｃｍ以上、
潰瘍なし
②分化型粘膜内癌、3cm以下、
潰瘍合併
③分化型粘膜下層500μm浸潤、
3ｃｍ以下潰瘍合併は問わない
適応外病変
未分化癌
粘膜切除術
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）
粘膜切除、粘膜剥離の違い
粘膜切除 粘膜剥離
切除時間 短い 長い
分割切除 なり易い 一括切除率高い
屈曲部位 分割 一括で可能
保険点数 4970 11000
合併症 穿孔、出血 穿孔、出血、狭窄
鎮痛鎮静剤 呼吸抑制、血圧低下、誤嚥等
切除用処置具
A: ニードルナイフ
B: ITナイフ
C： フックナイフ
D:フレックスナイフ
対象
2005年3月開院から2007年5月までに当科において
内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD)を行った
胃癌及び胃腺腫 124例、137病変（癌 110、腺腫 27）
年齢
男性 49-92 歳（69.2 9.1）
女性 47-89 歳（72.8 8.8）
男女比
癌 76：34
腫瘍長径（mm） 癌
腺腫 17：10
19.8 13.0（ 3-65 ）
腺腫 17.0 12.0（ 3-50 ）
処置環境
鎮静
ミダゾラム or ディプリバン （ + ペンタゾシン）
局注
グリセオール+エピネフフリン１A+インジゴカルミン2.5ml
スコープ
処置道具
設定
２TQ-260M
IT ナイフ、（Hookナイフ）
SOFT
EFFECT 5
80W
プレカット
AUTO CUT
EFFECT 4
120W
粘膜切開
DRY CUT
EFFECT 4
50W
粘膜剥離
SWIFT
EFFECT 5
50W
止血
SOFT
EFFECT 5
80W
マーキング
治療成績①
ガイドライン病変65病変（47.4%）
適応拡大病変 65病変（47.4%）
腫瘍径20mm以上 59病変
陥凹型UL+ 適応外病変
7病変
７病変（5.1%）
未分化型 6病変
腫瘍径30mm以上UL+ 1病変
EA ： EB : EC
局所再発例なし
100(73.0%) : 28(20.4%) : 9(6.6%)
腺腫はm癌に準ずる
EB (28病変)
SM , por / sig , UL(+) ,
VMX / LMX（切れ込み）,
ly(+) / v(+)
EA (101病変)
M , tub/pap , UL(-) ,
VM(-) / LM(-) , ly0 / v0
1
100
9
2
17
EC (8病変)
VM(+) / LM(+)
3
3
2
2
経過観察
追加内視鏡治療
3
1
1
追加手術
56M 体上部小弯 Ⅱa 25mm 85分
結節隆起周囲に境界不明瞭な平坦隆起あり
周囲生検のすぐ近傍に断端陽性あり
追加EMR+APC 遺残なし
52M 前庭部前壁 IIa 22mm 計4病変 3病変をESD
追加切除で遺残なし 潰瘍瘢痕より少し離れてｓｍ2病変 sm2 , ly0 , v1 , UL- , LM- , VM- tub1
78M 前庭部小弯 IIc 18mm 70分
sm2 , ly1 , v0 , UL- , LM- , VM- tub1
追加切除 遺残なし 瘢痕部より少し離れてｍ病変あり Ｍ癌を疑う病変は認めず
74M 前庭部大弯 IIc+IIa 33mm 200分
m , ly0 , v0 , UL- , LM- , VM- tub1
約4/5周切除
幽門狭窄 バルーン拡張3回 筋層の露出あり
腹腔鏡下手術
 消化管へのアクセス
方法の変更であり、
 手術術式の変更では
ない。
胃癌の手術
進行度により手術法に選択枝がでてきた。
（粘膜切除から拡大手術まで）
腹腔鏡手術器具、手技の後上により回復が早
く、早期退院ができる。
（視野が限定されるため、時間がかかり、技術
的に難しい。）
胃切除後障害と外科的要因
小胃症状 残胃容量の減少
吸収不良症候群
ダンピング症候群
残胃炎 残胃癌 幽門機能喪失
逆流性食道炎
胆石症 迷走神経切断
下痢、便秘
貧血（大球性貧血、鉄欠乏性貧血）
骨粗鬆症
吻合部潰瘍
腸閉塞 大網切離
治
療
に
伴
う
浸
襲
度
開腹拡大手術
開腹標準手術
開腹機能温存手術
腹腔鏡下標準手術
腹腔鏡下機能温存手術
EMR/ESD
術後機能喪失
胃切除後の根治度評価