Title フリーアクセスの功罪 Author 原田, 俊一(Harada, Shunichi

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フリーアクセスの功罪
原田, 俊一(Harada, Shunichi)
慶應医学会
慶應医学 (Journal of the Keio Medical Society). Vol.83, No.3 (2006. 9) ,p.169- 170
Journal Article
http://koara.lib.keio.ac.jp/xoonips/modules/xoonips/detail.php?koara_id=AN00069296-20060900
-0169
話
題
hlRlの
フ リー ア ク セ ス の 功 罪
新 臨 床 研 修 シ ス テ ムが ス タ ー トし て,丸2年
後 期 研 修 に 入yた
が 経 過 し.
の シ
て い く.こ
門 嶋 鹿 に(uる 前 に,ブ
ライ
れ て い く.国
マ1,一 ケ ァ を 中 心 と し た,generalに
い う ち に 養 う と こ ろ に あ る,と
患 者 を 見 る 目 をx',
理 解 し た 次 第 で あ る が,
局MRIの
簿 検,と
は り な ん と も な け れ ば,し
聞 す る に,こ
と の こ と で あ る.灰
ス テ ム の 落 と し ど こ ろ は,専
コ ピ ー な どfiti:た
ず に く る も の だ か ら,確
べ も な く,結
な る .そ
は 保 険 医 療 の 名 の も と.こ
ク セ ス を 認 め て い る.も
が た プ ラ イ マ リ ー ケ ア の 範 疇 で あ ろ う.
の 漸 西 は100年
の も と に は 訪 れ な い 。 世 は 専 門 家 志 向,ス
ら は こ う し た 主 訴 を い だ い て,か
訳 で 。 現 時 点 に お け る 感 想 を 率 直 に 述 べ て み た い.
指 向 な の で あ る.
医 療 と は 患 者 の ニ ー ズ に 応 え る も の で あ る.こ
背,医
iだ
少 な く と も,わ
具 合 の 悪 い の は,ど
題 で,い
め る 患 者 の ど こが 問
か に 解 決 す る か と い う判 断 の 元 に 日 々 医 療 行 為
を 行 っ て い る 訳 で,ど
だ ろ う,と
あ り,カ
こ か6が
悪 い か ら病 院 に き たの
い う大 前提 が患 者 へ の ア プ ロー チ の 出 発 点 で
ル テ の 記 載 と は 主 訴 か ら始 ま っ て,現
病 歴,既
往歴 …
と:IRき と め て い く 作 業 の こ と で あ る,こ
こ と は 自 明 な こ と と認 識 し て い た.と
ゆ ら い で い る.も
ころ が そ の 基 盤 が
う ず い ぶ ん 前 か ら,こ
と教 え ら れ た,と
の 「主 訴 」 が 極
ーパ ー専 門 家
こ ろ が.当
の 患 者 自 身 が,自
と い う 認 識 な の で あ る.い
う な れ ば.「 鋳 」 と 「自 分 」
は 別 物 と い う 感 覚 で あ る.し
た が っ て,悪
早 く み っ け て 治 し て ほ し い,と
あ る.こ
こ で は,病
い 「部 分 」 を
い う 考 え に 歪 る.結
を 持 っ た 人 間 を 全 人 的 に 捕 ら え,複
数 の臓 器 同 士 が 影 響 を 与 え 合 って 病 的 状 態 に い た って い
る の だ か ら,今
あ な た は1=i,が
悪 い の で す,と
で 言 う 名 医 の 概 念 は 通 用 し な い.逆
私 は 現 在,脳
は そ の な か で ど の 臓 器 のll門 家 な の で す か?」
で は,診
こ
療 内 容 は 脳 神 経 外 科 に 特 化 して お り,1悩 卒 中,
脳 腫 傷 な ど の 患 者 を,救
し て い る,ま
急,一
あ 平 均 的 な 病 院 だ が,そ
こ で の 話 で あ る.
し た が っ て,先
る で あ ろ う か ら,そ
述 した,「 こ の 病 院 に ど う して き た の か 」,
般 外 来 の 場 合, iiiの
「主 訴 」 でI i
倒 的 に 多 い の は 「頭 痛 」 と 「め ま い 」 で あ る,っ
の 気 に な れ ば,5っ
る.
と い う こ と よ り,む
こ の 流 れ 伽11,fdi+fi述
う だ.こ
こ で,;i;.Y.の
っ き と め て ほ し い,あ
い う こ と の ほ う が 三1三
眼 のよ
主 訴 が 微 妙 に ぶ れ て く る.手
こ ん な 患 者 も相 当 数 に 登 る.話
(彼 女)は
が
梗 塞 で は な い の か,
を して い く う ち に,彼
も う す で に ほ か のAyl院 でMRIな
ほ どの 導
く して 、i_i本
は 類 例 を み な い 勢 い で 高 齢 化 した の で あ ろ う.情
ま り,
ら の ニ ー ズ は そ の 頭!iYや め ま い を な ん と か し て ほ し い,
「し び れ 」 る か ら 頭 を み て ほ し い,脳
や6つ
門 家 の 掛 け 持 ち に な る こ と 必 至 で あ る.か
イ ン タ ー ネ ッ ト化,そ
る い は 検 査 を し て ほ し い,と
は
数 の 臓 器 が そ れ な り に 老 化 して い
彼 ら の 訴 え る 疲 状 は,uTtti7な り め ま い な り で あ る が,彼
し ろ,原IAを
い と思 わ れ
こ う し た フ リ ー ア ク セ ス 14fめて い る.
特 に 高 齢 者 で は,複
し や す い.一
果,悪
とiii Yに
る 臓 滞 の 数 だ け の 導 門 病 院 に 足 を S:こ と に な る.国
基 本 的 に 新 患 を 対 象 と し て い る の で 画 来 患 者 は 少 数 で,
がie い った 昔
に 「あ な た(LtiY')
切 り返 さ れ る こ と 離 け 合 い で あ る.結
般 外 来 を 窓 口 に して 対 応
果
の オ ン パ レ ー ドで
め て あ い ま い な も の で あ る こ と に 刻 つ く よ う に な っ た.
神 経 外.科奪 門 將 院 に 勤fiSし て い る.こ
分の
こ か 特 定 の 臓 器 が 壊 れ て い る の だ,
「何 科 に 行 け ば い い ん で し ょ う か?」
ん な
か り つ け1
学 生 の 頃,「 病 を 見 ず に 絹 人 を 診 る 」 医 者 は 名
者 の ニ ー ズ 」 な る も の は 時 代 と と も に 常 に 変 化 して い る.
れ わ れ 医 療 者 は,病
う し た フ リー ア
ち ろ ん 例 外 も あ ろ う が,頭Jif,
教 育 は 国 家 且00年 の 轟.卜,この シ ス テ ム が 実 を 結 ぶ か 否 か
の 「g,
が や
足 して 帰 っ
う して 際 限 な く保険 医療 費 の パ イ は突 き崩 さ
め ま い な ど は9削
ま り誰 も見 届 け る こ と は で き な い
して,脳
び れ はOKと.満
し か し,彼
先.つ
認の す
少 な く と も 患 者 の 側 に は,そ
患 者 を み る.
ま ま で 述 べ た よ うに,
の 要 塾 は そ れ ほ どに は強 く
う い う 場 面 でgeneralistが
急lti療 な ど が そ う だ,と
登 場 す る の か.救
い う 意 見 も あ る が,実
際の とこ
ろ,救
急 医 学 会 で も救 急 医 の ア イ デ ン テ ィ テ ィ と は な に
た り す る こ とが 知 れ る 。 そ ζ で の 結 果 は ど う だ っ た の,
か,の
落 と し ど こ ろ は ま だ 摸 索 中 で あ る.集
と 聞 く と,何
の 先 生 は脳 の専 門
う か.し
得 して い な い の で
全 に 陥 る 患 者 は そ う 多 く な い し,透
と も な い よ う だ け ど,そ
家 じrな
か う た か ら,と.っ
あ る,こ
の 場 合,主
ま り,納
ろ は,脳
が 何 と も な い こ と の 再 確 認,で
ど や って い
べ た, generalに
と い う こ と の 意 義 と は な に か?い
な い.ど
報 化,
して フ リー ア クセ ス の お か げ で あ
訴 は 「手 の 痺 れ 」 だ が,落
あ る,紹
と しど こ
か し,桀
中 治 療 は い わ ば 救 命 治 療 で,多
の 救 命 治 療 は 実 際 はMEの
折,血
一169一
臓器 不
液 吸'着,な
仕 事 の 範 疇 で あ る.プ
マ リ ー ケ ア が そ う で は な か っ た こ とi3,先
介 状,
中治療が そ
ど
ライ
述 した とお り
製
登 絶三墜ミ.r 83巻3・
だ.結
局,渠
勃 発 的,あ
dii.と
団 災 害,テ
る い は,か
ロ リ ズ ム,国
内 紛 争 と い っ た,
き た.2002年,破
な り 限 ら れ た 地 域 で のriaら れ た 場
い う こ と に な ろ う か.し
か で,ト
号(斗 乙,,1こ18f蕃
…g1=P
か し.新
群 よ り 瘤 内 塞 栓 術 群 の 方 が 予 後 良 好 と い う,Internatio・
臨 床 研 修医 の な
リ ア ー ジの 重 要 姓 ま で は 理 解 で き て も,そ
裂 脳 動 脈 瘤 に 対 してGHiiTi clipping術
nal Su6arachnoid の よ
れ て 以a:,瘤
Aneurysm'Trial(ISA'C)が
報 告 さ
内 塞 栓 術 の 適 応 が 拡 が っ て き て い る.
う な 場 面 で 活 躍 した い と い う モ チ ベ ー シ ョ ンが そ れ ほ ど
瘤 内 塾 栓 術 はVII'の 内 腔 か ら冶 療 部 位 に 到 逮 す る た め,
高 ま る と は 思 え な い.
侵 嬰 の 少 な い 治 療 方 法 で あ る.開
時 代 と 共 に 医 療 も 変 化 す る.MR]の
は も ど れ な い.い
ま,振
は じ め て し ま い,振
PETが
な か った時 代 に
り 切 れ る ま で は も ど らな い.例
一 般 普 遍 化 す れ ば, PETに
え ば,
catheterを
の 中 に 詰 め,脳
齢 化 社 会 と な り,名
で あ り,X線
高
脳動 脈瘤
防 す る. GDCは, platinum 透 視 下 で 視 躍 が 可 能 で.脳
のcoil
動脈瘤 の形状
に 一 致 す る よ う に 柔 軟 な 構 造 に な う て い る.GDCは,
医 の 概念 が変 わ って しま ったの で あ
る.
catheter内
れ,こ
原 田 俊 一(千
通 し てGDCを
動 脈瘤
動 脈 瘤 内 に血 液 が流 入 す る の を遮 断 す る
こ と で 破yKtC予
リー ア ク セ ス に よ っ て,超
透 視画像 下
大 腿 動 脈 や 上 腕 動 脈 か ら 挿 入 し,脳
ま で 誘 導 し.cのcatheterを
ンチ エ イ ジ ングは
は 何 歳 ま で 生 き れ ば よ い の か.
阪 療 が 多 様 化 す る 中,フ
か け る 代 わ り に, X線
で脳 動
に1血1管を 視 覚 化 し,ll皿管 の 内 腔 か ら 脳 動 脈iiiを 治 療 す る .
よ る早 期 ガ ンの 診 断
な ど も ル チ ー ン 化 す る の だ ろ う か.ア
ど う か.人
脈 瘤 の 頸 部 にclipを
り 子 は ス ー パ ー プ ロ指 向 に1S2れ
頭 して,iiitR下
葉 脳 神 経 外 科 病 院 ・部 長)
を 通 る た め のdelirery のdelivery wireに
wireに
取 り付け ら
よ っ て, GDCを
脳動脈 瘤内
の 適 正 な 位 置 に 留 置 す る ま で 出 し 入 れ す る こ とが 可 能 で
あ る.動
脳動脈瘤に対する瘤 内塞栓術
本 邦 で は 毎 年 人 口1万
脈 瘤 内 にT確
に 留 置 さ れ る と,GDCをdeliv-
ery tivireか ら 電 解 分 離 に よ っ て 離 脱 す る.
人 あ た り1.5^一 人 に 脳 動 脈 瘤
開911clipping術
は,後
頭 蓋 窩 動 脈 瘤,眼
破 裂 に よ る く も膜 下 出Imが!1:じ て い る と 推 定 さ れ て い る.
11,脈瘤 な ど 部f立に よ り,困
く も 膜 下 出 血 は,一
瘤 内 基 栓 術 は.cathcter挿
畢 縮,水
次 性 脳 搬 傷 以 外 に,爾
頭 症 に よ り,脳
機 能.,;ー を 引 き起 こ し,死
瘤 と分ulilGl管 の 形 状 に よ って 難 易 度 が 決 ま っ て く る.脳
動 脈 瘤 の 頸 部 が 大 き け れ ば 適 応 と な ら な い 場 合 もあ る.
破 裂 で 見 つ か った動 脈
裂 予 防 の た め の 治 療 を 実 施 す る こ と が あ る.
『脳 ド ッ ク の ガ イ ド ラ イ ン2003』
で は,一
般 的 に脳 動 脈
瘤 最 大fが5mm前
後 よ り 大 き く,年 餓 が ほ ぼ70歳 以
一
ド
で,そ の 他 の 条 俸 が 治 療 を 妨 げ な い場 合1ま手 術 的 治 療
脳 内1血肺 合 併 例 で は,,m腫
clipping術
塞 栓 術 は 歴 史 が 浅 い た め,長
に な って い な い.こ
動 脈 瘤 に 対 す る 治 療 と し て は,開
気 離 脱 式 のGuglielmi 頭
Guglielmi
Detachable 内 怨 栓 術 は,本:邦
で あ る が,今
な ど の 器 材 の 進 歩 に よ り,さ
れ た.1997年3月,GDCが
れ る.
か ら は,高
齢 者,全
身 状 態 不 良 症 例,後
頭 蓋 窩 動 脈 瘤,
眼 動 脈 分 岐 部 動 脈 瘤 な ど を1.i心 に 謝 内 基 栓 術 が1〒わ れ て
一 重70一
内
と 瘤 内944?:vRiの ど ち ら が よ い か
(GDC, Boston Scientific)力 明爵動 脈 瘤 塞 栓 術 用 に 開 発 さ
本 邦 で も使 用 可 能 と な って
た,瘤
動 脈 籍 に対 す る治 療 と
られ る.現
で は.毎年 約4000例,脳
る 治 療 全 体 の20%弱
頭
期 追 跡 の 結 果 が ま だ 明 らか
は 症 例 毎 に 判 断 す る 必 fisあ る とxえ
coil
常,開
身 麻 酔 の 危 険 な 疲 例 で は,
の よ うに,脳
して,1;Pllift clipping術
が 広 く 行 わ れ て き た.且991年, ら に よ り.電
を 選 択 す る.金
除 去 も 考 え,通
局 所 瞬i酔で も可 能 な 瘤 内 塞 栓 術 の 方 が よ い.ま
が 勧 め ら れ る と さ れ て い る.
clipping術
入 の し や す さ や 安 定 性 と,
に至
療 は 再 出101を 防 ぐ治 療 で あ り,未
以 前 よ り,脳
れ に 対 し.
裂 し た 脳 動 脈 瘤 に 対 す る1ikも 重 要 な 治
る こ と も 多 い.破
kitrも,破
出lm,脳dlli
動脈 分破部
難 な 場 合 が あ る,そ
在,瘤
動脈瘤 に対す
後,coilやcathcler
ら に 増 加 して い く と 考 え ら
赤 路 和 則(美Ui'記
念 病 院 脳 神 経 外 科)