前 SMBCコンシユ一マ一フアイナンス樹会社 御中 申込人、 連帯保証人

︵需
、昴吾島 得穐斎 ‐ 信 阿 P員 合 御 中
11宮 出卜
FAX
SMBCコ
ンシューマーフアイナンス株式会社 御中
株 式会 社 日本 信 用情 報機 構 (」iCC)
icc C。有p
Te1 0120-441-481
http://www打
株 式会 社 シ ー `ア イ シ ー (CiC)
Te1 0120‐ 810-414 http://www cic co打
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申込 人 、 連 帯 保 証 人 予 定 者 並 び に法 人 代 表 者 個 人 ( 以下 、総 称 して 「申込 人 等 」 とい う。 ) は 、本 申込 に
係 る以下 の 法 人 貸 付 情 報 お よ び個 人情 報 を福 島 県 商工 信 用組 含 ( 以下 、 「
組 合 」 とい う。 ) お よびS M B C
コ ン シ ュ ー マ ー フ アイ ナ ン ス株 式 会 社 ( 以下 、 「保 証 会 社 」 とい う。 ま た 、組 含 と保 証 会 社 を 一 括 して
「
組 合 等 」 とい う。 ) が 以 下 の 通 り取扱 うこ とに同 意 します 。
第 1 条 本 申込 に係 る法 人 貸 付 情 報 及 び個 人 情 報 の個 人 信 用情 報機 関 へ の提 供 ・登録 ・利 用 につ い て
1 【 法 人 貸 付 情 報 お よび4 国人情 報 の利 用 】
申込人 等 は 、組 合 等 が 加 盟 す る個 人 信 用 情 報 機 関 ( 以下 、 「
加 盟 先 機 関」 とい う。 ) お よ び加 盟 先 機 関
と提携 す る個 人 信 用 情 報 機 関 ( 以下 、 「
提 携 先 機 関 」 とい う。 ) に 申込 人 等 に係 わ る法 人 貸 付情 報 ( 法
人 名 、代 表 者 名 、所 在 地 、電 話 番 号 等 の 個 人情 報 を含 む 法 人 識 別情 報 、貸 付 日、貸 付 金 額 、入 金 日、残
高 金 額 、延 滞 、債 権 譲 渡 等 の 契 約 に係 わ る情 報 及 び破 産 手 続 開始 決 定 等 の 公 的 記 録 情 報 、電 話 帳 記 載 の
情 報 、貸 金 業 協 会 か ら登 録 を依 頼 され た情 報 を含 む ) お よび個 人 情報 ( 破産 手 続 開 始 決 定 等 の公 的記 録
情 報 、 電 話 帳 記 載 の 情 報 、貸 金 業 協 会 か ら登 録 を 依 頼 さ れ た情 報 を 含 む 。 ) が 登 録 さ れ て い る場 合 に
は 、組 合 等 が 当 該 法 人 情 報 お よ び当 該個 人 情 報 の提 供 を受 け、返 済 能 力 の 調 査 の 目的 に利 用 す る こ と に
同意 します 。 な お 、組 合 は協 同組 合 に よ る金 融 事 業 に関す る法 律 施 行 規 則 等 、保 証 会 社 は資 金 業 の 規 制
等 に関 す る法 律 第 3 0 条 の法 令 等 に基 づ き 、そ れ以外 の 目的 に利 用 しませ ん 。
2 〔 申込 情 報 の個 人 信 用 情 報 機 関 へ の提 供 】
申込 人 等 は 、 組 合 等 が 、 申込 人 等 に係 わ る本 申込 に基 づ く法 人 貸 付 情 報 ( 法人 名 、代 表 者 名 、所 在 地 、
電 話 番 号 等 の 個 人 情 報 を 含 む 法 人 識 別 情 報 、 お よ び 申込 日 、 申 込 商 品 種 別 等 の 情 報 ) お よ び個 人 情 報
( 氏名 、生 年 月 日 、 電話 番 号 及 び運 転 免 許 証 等 の 記 号 番 号 等 の 本 人 識 別 情 報 な らび に申込 日、 申込 商 品
種 別等 の情 報 ( 以下 、総 称 して 「申込 情 報 」 とい う。 ) を 、加盟 先 機 関 に提 供 す る こ と に同意 しま す 。
3 【 申込 1 情報 の 登 録 と他 会 員 へ の 提供 】
申込 人 等 は 、加 盟 先 機 関 が 、当 該 申込 情 報 を 、各 加 盟 先 機 関 が定 め る期 間 ( 本申込 み を した事 実 につ い
て 、全 国銀 行 個 人 信 用 情 報 セ ン タ ー は 申込 日 か ら 1 年 を超 え な い 期 間 、株 式 会 社 日本 信 用 情 報 機 構 は 申
込 日か ら 6 ヶ 月 を超 え な い 期 間 、株 式 会 社 シ ー ・ア イ ・シ ー は照 会 した 日か ら 6 ヶ 月 間 ) 登 録 し、加 盟
先 機 関 お よ び提 携 先 機 関 の 加 盟 会 員 か らの 照 会 に応 じて提 供 す る こ と に同意 します 。 な お 、提 供 を受 け
た加 盟 先 機 関 お よ び提 携 先 機 関 の 加 盟 会 員 は 、当 該 申込 情 報 を 、返 済 又 は支 払 能 力 を調 査 す る 目的 の み
に使 用 します 。
4 【 開示 等 の 手 続 き 】
申込 人 等 は 、加 盟 先 機 関 に登 録 され て い る法 人 貸 付 情 報 お よ び個 人 情 報 に係 る開示 請 求 又 は当 該 法 人 貸
付 情 報 お よ び個 人 情 報 に誤 りが あ る場 合 の 訂 正 ・削除 等 の 申立 を 、加 盟 先 機 関 が 定 め る手 続 き お よ び方
法 によ って行 う こ とが で き ま す 。
5 【 加 盟先機 関 】
、以下 の通 りで す 。
組 合 が加 盟 す る信 用 情 報機 関 の 名称 お よ び連 絡 先 ￨ よ
株 式 会 社 日本 信 用 情 報機 構 ( 」I C C )
Te1 0120-441-481
http://www iicc CO」
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た だ し、法 人 貸 付 情 報 につ いて は提 供 しませ ん 。
保証 会 社 がカロ盟 す る信 用情 報 機 関 の名 称 お よび連絡 先 は 、以 下 の通 りで す 。
申 込 人 等 は 、 上 記 第 1 条 ( 本申込 に係 る法 人 貸 付 情 報 お よ び1 国人 情 報 の 個 人 信
用 情 報 機 関 へ の 提 供 ・登 録 ・利 用 につ い て ) 、 第 2 条 ( 申込 人 等 の 法 人 貸付 情
報 お よ び個 人 情 報 の 利 用 目的 につ い て ) お よ び第 3 条 ( 申込 人 等 の 法 人 貸 付 情
報 お よび個 人 情 報 の第 二 者 へ の提 供 につ い て ) に つ き 同意 します 。
6【 提携先機関】
、相互
全国銀行個人信用情報センター と株式会社 日本信用情報機構な らびに株式会社 シー ・アイ ・シー ￨よ
に提携 してお ります。
第 2条 申 込人等の法人貸付情報および個人情報の使用目的について
組合等は、申込人等の法人貸付情報および個人情報 について次の使用 目的の範囲内で適正 に使 用いた しま
す。
1 組 合等における 「
犯罪 による収益の移転防止に関する法律」 に基づ く申込人の確認等や金融商品やサー
ビスの利用にかかる資格等の確認のため
2 現 在および将来 における組合等の与信判断のため
3 組 合等 と申込人等 との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
4 組 合等内部における市場調査および分析な らびに金融商品およびサ ー ビスの研究および開発のため
第 3条 申 込人等の法人貸付情報および個人情報の第三者へ の提供について
組合等は、以下の範囲で法人貸付情報および個人情報を第二者に提供することがあ ります。
l 提 供する第二者の範囲
(1)組
合および保証会社相互間
(2)組
合等のデ ィスクロジャー誌に記載されている親会社、子会社および関係会社な らびに公表 し
ている提供先 (注)
2 第 三者に提供される情報の内容
申込人等の申込内容 (申込 日 ・申込商品種別等の申込事実情報、申込人等の氏名 ・生年月日 ・住所 ・電
話番号 ・勤務先名 ・勤務先住所等の本人特定情報、収入 ち支出、資産 ・負債、職歴等の与信 に関する情
報および交渉経過等の客観的事実情報)、 申込人等と組合等との間の本申込以外の取引に関する法人貸
付情報な らびに個人情報、本人確認書類に記載された本人確認情報および組合等の与信評価情報
3 使 用する者の使用 目的
上記第 2柔 に記載の各 目的 (この場合 において、上記 目的中 「
組台等」 とあるのは、 「
提供す る第三
者」と読み替えます。)
組合等のデ ィスクロジ ャー話に記載されている
(左)「 組合等の個人情報保護に関する基本方針」、 「
親会社、子会社および関係会社」第 3条 に記載の 「
提供先」等は、組合等のホー ムペ ー ジで公表いた し
てお ります。
http://www fukushimakenshin co打 p/ httpノ /cyber p「
Omise coJp/
第 4条 お 問い合わせ窓口について
組合の窓口 i福 島縣商工信用組含 本 部 「 よろす相談室」 郡 山市堂前町 フ番 フ号
TEL 024-922-フ ア1]
保証会社の窓回 iSMBCコ ンシューマー フアイナンス株式会社 「 保証センター」
TEL フ リー ダイヤナ
レ 0120-023-034
お 申込 日
受付 番号
生
年 月
①男
②女
年
和ギ
〓成 十
︰
昭︰
平一
1生
胃」
日
日(
月
歳)
年
月
日
￨
独既
フリガナ
旧姓
有無
①②
フリガナ
お名前
成
1 平
同意署 名欄
①独身
②既婚
フリガナ
こ住 所
号室
ア パ ー ト・ビル ・
マ ン シ ョン ・
団地
お僧入希望額
お僧入
内 容
ご返済期間
万円
こ自宅電話連絡先
電話連絡先
本人確認書類
家 族所有
家族所有
③
そ の他 (
①
③
)
賃貸
人
(
)
① 本人
電話名義
パスポー ト ④ その他 (
数＞
人む
族含
家人
居＜
本
同
②
支店
携帯電話連絡先
)
②
①運転免許証 ② 健康保険証 (社保 ・国保 ・組保)
①自己所有
お住 まい
事業性資金
ケ月
年
(
① 本人
電話名義
お借入希望店
資金使途
②
家賃 ・
住 宅 □― ン
)
入居年月
①
そ の他 (
家 族所有
①なし
万 円/ボ ーナス月
②月額
年
フリガナ
月
倉」
業年用
お仕事内容
所在地
①製造業 ② 土木 ・建築業 ③ 卸売 ・小売業 ④ 電気通信 ⑤ 印刷 ・出版業
⑥医療 ・教育関係 ② 運輸業 ⑥ 金融 ・保険業 ③ 農 ち林 ・水産業
①酪農 ・畜産業 ① 不動産業 ⑫ 飲食業 ① サービス業 ① その他
主な販売先
円
万円
人
年
電話番号
業 種
万
年間生活費
月 1 従業員数 十
決算月
会社名 ・
屋号
)
月
)
(
業 種 につ い て
具体的に
お書 き くだ さい
主な仕入先
ATM広 告 ⑥ インターネット ② テレビCM ① ラジオCM ① ダイレクトメール ⑩ ポスティング ① 職員紹介 ⑫ 知人紹介
お申込の経緯 l① 新聞広告 ② 折込チラシ ③ 雑誌広告 ④ 交通広告 ⑥ 店内・
お借 入 状 況
カー ドローン・
キヤッシング
その他 (住宅 回一 ン等)
当組合
件
万
円
件
万円
当組合以外全て
件
万
円
件
万円
当 組 合 との
取
引
預金回座 Oあ り②なし
給与振込 ① あり ②なし
各種引落 ① あり②なし
審査結 果
の こ連 絡
①携帯電話 ② こ自宅 ③ お勤め先
ti連購先十
時 頃 (平 日9∼ 17時 の 間 を ご指 定 下 さ い )
1置 菊 聾 の 時 間常
※電話 で 連 絡 が付 か な い場 合 は書 面 に て 通 知 い た します
●お申込みにあたっての留意事項〇このお申込みは□―ンの「
です。
こ利用いただくためには、
仮審査申込」
別途正式をお申込が必要となります。
②組合及び保証会社が自宅,勤め先・
携帯電話に電話で連絡することを承諾するものとし
ます。
こ連絡した審査の結果にかかわらす、
こ希望に添えない場合もございますのでこ了承ください。
0こ の仮審査申込書のこ記入内容と確認資料の内容が異なる場合、
仮審査申
(お手元の資料等を確認のうえご記入ください)④この「
は審査結果にかかわらすこ返却出来ませんのでこ了承ください。
込書」
[金融 機 関 保 証 会 社 使 用 欄 ]
月
日
名
本 店
。
(
)支
店
①郵送 ② 店頭 ③ 渉外 ④ モバイル ⑤ FAX ⑥ TEL ② インターネット
印
年
担当印
店
平成
検
受付番号
組合受付日
備考欄
保証番号
けん しん使 用欄
Web