Curriculum Vitae

MODALITÉS
T
(1) QUALIFICATIONS :
-A
J
-è
de plus de 2 ans (ex. Bac Pro, Bac Techno, BTS, etc.).
- Avoir un passeport en cours de validité pour la durée de la formation.
(2) ÉTABLISSEMENT DE FORMATION :
É
I
(戻賣貭尤旄囮
A
C
A
臘
梵
H
B
旄餮)
(3) DURÉE DE LA FORMATION :
1 an. P
tous les ans en automne ou au printemps.
- Prochaine rentrée en automne :
1er octobre 2016 31 septembre 2017 (clôture des inscriptions : 15 juin 2016).
- Prochaine rentrée au printemps :
1er avril 2017 31 mars 2018 (clôture des inscriptions : 15 décembre 2016).
L
C
adresser par email au Bureau des Échanges impérativement avant la clôture des inscriptions.
(4) DESCRIPTION DE LA FORMATION :
L
(facultatif).
Les étudiants sont éga
L
ification.
P
L
cours de formation pour valider leurs acquis (JLPT niveau N4-N5).
*L
reconnaissance
universitaire. Cependant, un certificat délivré par A
H
B
est remis à la fin de chaque
période de formation à tout étudiant ayant passé toutes les épreuves écrites, orales et pratiques imposées
rmation.
L
cours de cuisine).
(environ 350h de
* Les cours ont lieu 5 jours par semaine, du lundi au vendredi et de 9h20 à 16h20. Une journée de cours
est structurée de 4 périodes de 90 minutes chacune espacées de pauses de 10 minutes et de 40 minutes
pour le déjeuner.
* Les étudiants sont tenus de participer également avec les étudiants japonais aux différentes activités
culturelles et évènements parascolaires organisés par l A
H
B
* Samedis, dimanches et jours fériés sont jours de repos. Les jours de repos occupés par des cours ou
2/5
(5) COÛT DE LA FORMATION :
Frais
Sげｷﾐ cription
Cours
Matériel
pédagogique
Équipement
professionnel
Total
¥ 50.000
(405
¥ 500.000
(4.050
¥ 150.000
(1.215
¥ 70.000
(567
¥ 770.000
(6.237
(Estimation en euros au 1er mars 2016)
L
contenant les 3 couteaux de cuisine japonaise, un couteau de cuisine chinoise, un trousseau de
dégustation.
* Le montant total de la formation est à régler en yens
A
H
B
avant la clôture des inscriptions de
considérée. Les frais de conversion de devise et de virement bancaire sont à la charge du candidat
conformément aux taux en vigueur.
* Une facilité de paiement en 2 fois du montant des cours (¥ 500.000) peut être accordée sous réserve
de condition
A
H
B
L
la moitié du montant correspondant au premier semestre est à régler avant la clôture des inscriptions de
d semestre.
*L
euros est tributaire du cours en vigueur
L
.
(6) INFORMATIONS RELATIVES AU SÉJOUR AU JAPON :
A
Le séjour au Japon se
C
P
B
I
C
de 28 heures hebdomadaires et sous la condition sine qua non que celuilaquelle le visa a été délivré.
L B
C
é au Japon et
-temps dans la limite
É
L
inhérentes au séjour so
-retour pour le Japon, le logement et les autres dépenses
Veuillez prendre contact avec le Bureau des Échanges concernant les démarches relatives à votre
J
(7) AVERTISSEMENT :
LA
H
B
moment et sans avis préalable.
es conditions générales de la formation à tout
3/5
DOCUMENTS
À FOURNIR
(1) INCRIPTION
- Fiche
dûment remplie en lettres capitales.
Préciser le cas échéant le nom de la personne qui parraine votre inscription.
L
France.
A
H
B
- CV en français complet et détaillé.
Préciser distinctement les établissements et formations suivies, les diplômes obtenus, les stages réalisés (nom de
et durées de stage, fonctions occupées), les emplois occupés (distinguer les emplois à plein-temps
et à mi-temps), les compétences linguistiques (préciser le niveau selon la grille de compétence du CECRL).
- Lettre de motivation en français dactylographiée.
- 2 photos d'identité couleur au format 4 x 3 cm. (tenue correcte exigée)
- 1 photo d'identité couleur au format 3 x 2,5 cm. (tenue correcte exigée)
- Photocopie de tout document attestant une formation professionnelle en cuisine de plus de 2 ans.
(ex. : diplôme du baccalauréat professionnel, baccalauréat technologique, BTS, etc.)
- Photocopie des relevés de notes
.
- Photocopie couleur du passeport. (la durée de validité du passeport doit dépasser de 3 mois la durée du séjour)
(2) CERTIFICAT D ÉLIGIBILITÉ
- Formulaire de demande d'obtention du Certificat d'éligibilité dûment rempli en lettres capitales.
- 1 photo d'identité couleur au format 4x3cm. (tenue correcte exigée)
- Photocopies des document(s) attestant du parcours scolaire et/ou professionnel du candidat à l'obtention
du visa en rapport avec l'activité envisagée.
- Photocopie du CV en français
- Photocopie des diplômes obtenus (baccalauréat, BTS, etc.) et éventuelles distinctions (concours, etc.) en
relation avec les métiers de la restauration.
- Originaux des document(s) attestant de la capacité financière de l'étudiant durant son séjour.
- Photocopie couleur du passeport. (la durée de validité du passeport doit dépasser de 3 mois la durée du séjour)
Veuillez consulter le document intitulé « D
démarches.
C
» pour connaître le détail des
(3) VISA « ACTIVITÉS CULTURELLES »
- Certificat d'éligibilité (original).
- Tout autre document exigé par les services consulaires.
Tous les documents sont à fournir au format A4.
L
É
I
A C
C
de visa constituent 3
I
pour chacune de ces démarches, accompagnés du document « Liste des pièces à fournir » correspondant.
LÉ
I
A C
nécessaire à la validation de votre inscription.
5/5
LISTE DES PIÈCES À FOURNIR
L
A
(Inscription)
-dessous.
NOM Prénom :
1. ORIGINAL
La présente liste.
--- Cocher la présence de chaque document (original et copie) présenté.
2. ORIGINAL
1F
.
--- Formulaire en pièce-jointe lisiblement rempli en lettres capitales
3. ORIGINAL
1 CV en français complet et détaillé.
--- Préciser distinctement les établissements et formations suivies, les diplômes obtenus,
les emplois occupés (distinguer les emplois à plein-temps et à mi-temps), les
compétences linguistiques (préciser le niveau selon la grille de compétence du CECRL).
4. ORIGINAL
1 Lettre de motivation en français dactylographiée.
5. ORIGINAL
2 photos d'identité couleur au format 4 x 3 cm (tenue correcte exigée)
--- RESPECTER STRICTEMENT les dimensions.
Les photographies doivent dater de moins de 6 mois et être prises devant un fond
neutre, sans chapeau ou autre couvre-chef.
Seules les photographies réalisées dans une cabine automatique à développement
instantané (type Photomaton) ou chez un photographe professionnel seront
acceptées.
Inscrire vos nom et prénom au dos de la photo.
Ne pas agrafer ni coller la photo sur l
6. ORIGINAL
.
1 photo d'identité couleur au format 3 x 2,5 cm (tenue correcte exigée)
--- Respecter les mêmes consignes que pour les photos 4 x 3 cm.
7. COPIE(S)
P
plus de 2 ans
---
8. COPIES
ex. : diplôme du baccalauréat professionnel, baccalauréat technologique, BTS, etc.
Photocopie des relevés de notes de
--- Uniquement pour les candidats
9. COPIE
lle en cuisine de
.
.
1 photocopie couleur du passeport
--- P
.
La limite de validité du passeport doit dépasser de 3 mois la durée du séjour.
Veuillez adresser toute demande de renseignements supplémentaires concernant les démarches et
documents à fournir par email au Bureau des échanges.
LA
H
B
nécessaire à la validation de votre inscription
Merci de votre diligence.
LISTE DES PIÈCES À FOURNIR
L
A
C
-dessous.
NOM Prénom :
1. ORIGINAL
La présente liste.
--- Cocher la présence de chaque document (original et copie) présenté.
2. ORIGINAL
1 Formulaire de demande d'obtention de Certificat d'éligibilité (COE).
--- Formulaire en pièce-jointe lisiblement rempli en lettres capitales
(1 exemplaire de 3 pages).
3. ORIGINAL
1 photo d'identité couleur au format 4 x 3 cm (tenue correcte exigée)
--- RESPECTER STRICTEMENT les dimensions.
Les photographies doivent dater de moins de 6 mois et être prises devant un fond
neutre, sans chapeau ou autre couvre-chef.
Seules les photographies réalisées dans une cabine automatique à développement
instantané (type Photomaton) ou chez un photographe professionnel seront
acceptées.
Inscrire vos nom et prénom au dos de la photo.
Ne pas agrafer ni coller la photo sur le formulaire de demande de COE.
4. COPIES
Document(s) attestant du parcours scolaire et/ou professionnel du candidat à l'obtention
du visa en rapport avec l'activité envisagée.
--- L'étudiant fourni une copie de son CV en français ainsi que la photocopie couleur des
diplômes obtenus (baccalauréat, BTS, etc.) et éventuelles distinctions (concours, etc.)
en relation avec les métiers de la restauration.
5. ORIGINAUX
COPIES
Document(s) attestant de la capacité financière de l'étudiant durant son séjour.
--- La situation financière de
L
en banque doit né
.
S
J
fournir une attestation de solde bancaire au nom du tiers. Précisez dans un document
également la somme moyenne mensuelle minimum qui sera mise à la disposition de
durée du séjour.
6. COPIE
1 photocopie couleur du passeport
--- P
La limite de validité du passeport doit dépasser de 3 mois la durée du séjour.
Veuillez adresser toute demande de renseignements supplémentaires concernant les démarches et
documents à fournir par email au Bureau des échanges.
LA
H
B
nécessaire à la validation de votre inscription
Merci de votre diligence.
Photo
(4x3cm)
Curriculum Vitae
NOM Prénom(s)
Age
Sexe
Tenue correcte
exigée
(costume cravate,
tailleur)
Statut marital
Lecture phonétique
Adresse
du domicile
en France
Nationalité
Date de naissance
Téléphone
+33 (0)
Portable
+33 (0)
Lieu de naissance (ville / département / pays)
Parcours Scolaire (indiquer les dates de début et de fin de formation sur des lignes séparées en commençant par la dernière année de collège)
mois
année
nom de l’établissement / formation suivie / ville & pays de l’établissement
juin
2011
ex. : Fin de collège
sept.
2011
ex. : Entrée en 2nde Bac Pro au Lycée hôtelier XXX
(début de lycée)
juin
2014
ex. : Fin de terminale Bac Pro au Lycée hôtelier XXX
(fin de lycée)
sept.
2014
ex. : Entrée en 1ère année de BTS Hôtellerie Restauration au Lycée hôtelier XXX
juin
2016
ex. : Fin de BTS Hôtellerie Restauration au Lycée hôtelier XXX
(fin de college)
(début de BTS)
(fin de BTS)
Stages
année
type de stage (scolaire ou autre) / nom de l’entreprise d’accueil / poste occupé (cuisine et/ou salle) / durée
mai-juin
2012
ex. : stage 2nde Bac Pro / Hôtel XXX / Cuisine (6 semaines)
sept.-oct.
2012
ex. : stage 1ère Bac Pro / Restaurant XXX / Salle (4 semaines)
mai-juin
2013
ex. : stage 1ère Bac Pro / Restaurant XXX / Cuisine (6 semaines)
sept.-oct.
2013
ex. : stage Tale Bac Pro / Hôtel XXX / Cuisine (4 semaines)
mai-août
2015
ex. : stage 1ère BTS / Hôtel XXX / Cuisine & Salle (4 mois)
période (mois)
Expérience professionnelle (job mi-temps etc.)
période (mois & année) nom de l’entreprise / poste occupé
01/2014-08/2016 ex. : commis de cuisine au restaurant XXX
Brevets, certificats obtenus, concours, etc
mois & année
Dipôme
Maîtrise des langues étrangères (indiquer le niveau selon le Cadre Européen Commun de Référence pour les langues CECR)
langue
niveau
langue
niveau
langue
anglais
allemand
japonais
espagnol
italien
(autres)
Activités sportives et autres (loisirs, voyages effectués à l’étranger, etc.)
niveau
(préciser langue & niveau)
慕
錨陵
朝
濯┦瑟
錨阯 忠
逃
転耨
蹙鑚嚔譏燔 妙
Ministry of Justice, Government of Japan
For applicant, part 1
圻
駟
暼
軛 鎬 凋 沈
鎬
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
評嚔
To the Director General of
楡
腐
Regional Immigration Bureau
箆評嚔
里
蚣
阯鍔
淋
暼
踪
阯
暼 嫻
軛鎬 凋沈
輪
阯
奡
陵
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
烝鏤蹙
烝
鏤
蹙
Date of birth
Year
Month
Day
嚔 ⓧ 坿 娵
Nationality/Region
Family name
Given name
隣
Name
悄
磽 慕
箆 坿
/ Female
Male
Sex
馬
Place of birth
鐚
鐚緖
黻
緖
Married /
Marital status
Single
楝撤坿
鑚嚔
Home town/city
Occupation
蹙鑚
菱
Address in Japan
陵
蟷澳
Telephone No.
陵
Cellular phone No.
跟峰
陵
Passport
Number
評嚔
疆
讙藪
"Artist"
吊黻不 鵡
舐
"Intra-company Transferee"
"Researcher"
"Engineer"
暼㌱湊
朸踞ⅻ圻
⊕
"
"Student"
暼㌱湊
"Designated Activities
馬
"
直
"Long Term Resident"
評嚔着暼烝鏤蹙
烝
鏤
蹙
琢
Year
Month
Day
Port of entry
朸踞
"Dependent of EPA"
暼撤
"Spouse or Child of Permanent Resident"
Date of entry
Others
着暼㈫
ⅻ圻着暼鑢
輪締
Intended length of stay
Accompanying persons, if any
颱
旄
"Entertainer"
暼㌱湊
"Dependent"
撤
馬
"Spouse or Child of Japanese National"
"Journalist"
臘
"Designated Activities
陵
"
寤
"Religious Activities"
鵡
臘
臘 曚
暹讙
"Researcher (Transferee)"
"Skilled Labor"
"Technical Intern Training
蹙鑚朝
Day
刮
嚔 黻妙
毒
蹙
Month
"Cultural Activities"
"Investor / Business Manager"
"Specialist in Humanities / International Services"
"Trainee"
鏤
Year
貭尤㌱湊
"Instructor"
朝貭
烝
Date of expiration
Purpose of entry: check one of the followings
讙
"Professor"
鐚亦鑢
鐚緖
鐚
緖
Yes / No
着暼坿
Intended place to apply for visa
履 箆評嚔
鐚
緖
Past entry into / departure from Japan
Yes / No
琢
鐚
艙
寢淋 (Fill in the followings when the answer is "Yes")
嘖豬
鐚 彬典
箆評嚔
烝
鏤
蹙
The latest entry from
Year
Month
Day
嘖
time(s)
幣便 溜
不杞
鐚緖 蹙鑚嚔弸
零
to
烝
鏤
蹙
Year
Month
Day
Criminal record (in Japan / overseas)
緖
Yes ( Detail:
)
履甓奉裏 箆嚔和痛
箆嚔 鐚緖
Departure by deportation /departure order
琢
鐚
艙
寢淋
(Fill in the followings when the answer is "Yes")
圻蹙
踞
馬
鐚
/
No
緖
Yes / No
嘖豬
敕 疋瓏慯愽
里
嘖
烝
鏤
蹙
time(s) The latest departure by deportation
Year
Month
Day
輪楝
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
鞆
Relationship
隣
Name
烝鏤蹙 嚔 ⓧ 坿 娵
Date of birth
Nationality/Region
輪楝着暼
Intended to reside
with applicant or not
鵡妙菱
旄菱
Place of employment/school
Yes / No
Yes / No
Yes / No
Yes / No
屢 濁
寢淋 慕㊎
評
沈
毒
臘 曚
逃
寢淋
濁
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.
傜理軏 琢
盻
鎬廋 転耨
託
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
圻
陵
慕 撤
軛鎬 陵
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number
朝
転耨
貭尤㌱湊
圻
For applicant, part 2 J "Artist" / "Cultural Activities"
鵡妙菱裏 ㌱湊菱
里
Place of employment or activity
駟
暼
軛鎬
For certificate of eligibility
端
鵡妙裏 ㌱湊寢脉 脉圻坿里
陵
For sub-items (2) and (3), give the address and telephone number of your principal place of employment/activity.
隣
謚燒 宙黻脉隣
Name
Name of branch
脉圻坿
陵
Address
Telephone No.
㌱湊不杞 Type of activity
琢 ㌱湊
Artistic activities
旄 琢 ㌱湊
Academic activities
耿 嚔 鐚 貭尤裏 臘
梵
Pursuing specific studies on Japanese culture or arts
梵 朸 莉棡 溜
耿 嚔 鐚 貭尤裏 臘
毒癧
㌱湊
Learning and acquiring Japanese culture or arts under the guidance of expert
Personal history
烝
鏤
Year
Month
Personal history
貭尤㌱湊
評嚔 漾鑒
寢淋
烝
鏤
Year
Month
Personal history
評
(Fill in 24 in case of desiring to enter Japan by status of residence "Cultural Activities".)
Method of support to pay for expenses while in Japan
ⅻ圻 謚珀跏
謚珀跏 里 鏤烋堊謚珀巸 Method of support and an amount of support per month (average)
鑚朝
芻
Self
圻蹙
謚珀
付
圻弸
Yen
Supporter living abroad
芻
付
Yen
付
恂旄
付
Scholarship
Yen
付
弸嚔
付
Yen
Remittances from abroad
Yen
付
Others
蟷⊕
弸嚔
慕
蟷⊕
Yen
Remittances from abroad or carrying cash
Carrying from abroad
蟷⊕
蟷⊕迯鑢
Name of the individual
carrying cash
Date and time of
carrying cash
朝
芻
Yen
Supporter in Japan
直
謚珀
暼鎚 朝
阯
奡
暼
直
付
Others
Yen
鎚 朝
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
隣
鑚朝
Name
逃
Relationship with the applicant
撤 脉
Address
陵
蟷澳
Telephone No.
陵
Cellular Phone No.
不杞
通琢
朝 鎚 朝
宙曚
隣
涉
鎬転耨烝鏤蹙
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form
烝
鏤
Year
粤
鎬転耨癆
不杞 廸鍮
寢淋
朝 鎚
朝
廸鍮
蹙
Month
脉
塡
Day
隣
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant
(representative) must correct the part concerned and sign their name.
流
Agent or other authorized person
隣
Name
脉榧㎏
撤 脉
Address
Organization to which the agent belongs
陵
Telephone No.
脉榧㎏
転耨
貭尤㌱湊
圻
For organization, part 1 J ("Artist" / "Cultural Activities")
裏 茲
弸嚔朝
駟
暼
軛鎬
For certificate of eligibility
隣
Name of the foreigner to employ or invite
鵡妙菱裏 ㌱湊菱
隣
Place of employment or activity
謚燒 宙黻脉隣
Name
Name of branch
宙黻不杞
Type of business
脉圻坿
端
鵡妙裏 ㌱湊寢脉 脉圻坿里
and telephone number of your principal place of employment/activity.
Address
陵
For sub-items (3), give the address
陵
Telephone No.
楷枕裏 ㌱湊着暼鑢
Period of work or activity
坿 哲
Position
寤
鐚緖里 鏤巸寤
鐚
Monthly salary
漾鑒
緖
付
Yes / No
Yen
朝 梵 朸 莉棡 溜
寢淋
評
耿 嚔 鐚 貭尤裏 臘
毒癧
貭尤㌱湊
評嚔
(Fill in 6 in case that the applicant desires to enter Japan learning and acquiring Japanese culture or arts under the guidance of expert by status of
residence "Cultural Activities".)
莉棡
梵 朸
Expert
梵 朸
隣
Name of the expert
陵
Telephone No.
烝
梵 朸
鏤
Year
Month
Personal history of the expert
Employment history
通琢
不杞 宙曚
涉
鵡妙菱裏 脉榧㎏ 隣 鎚
烝
鏤
Year
Month
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
隣
隣里
艸揺
Name of the organization and representative, and official seal of the organization
粤
Employment history
鎬転耨烝鏤蹙
Date of filling in this form
揺
烝
鏤
蹙
Seal
Year
Month
Day
Attention
鎬転耨癆
不杞 廸鍮
寢淋 脉榧㎏
廸鍮
脉
塡
艸揺
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must
correct the part concerned and press its seal on the correction.
蛬箆
鎬
朝
転耨
脉榧㎏
盻
転耨
評嚔
癩
┦瑟 砺
Select type of form which corresponds to the purpose of entry in Japan.
評嚔
彳旄
刀
Purpose of entry
莉棡裏
讙
旄餮
率評 締
琢
旄
旄讙
㌱湊
Type of form
脉榧㎏
転耨
For organization
嘆旄餮
㌱湊裏
蹙鑚
鐚
旄讙澑
Junior high school language teacher
転鍠朸 腐
Activities for the arts that provide an income
琢
For applicants
鎬
Professor
Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.
率評 締
砺
転耨
彳旄讙藪
Activities for research, research guidance or education at colleges
嘆旄餮 珽
朝
Example
貭尤 臘
毒癧
Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learning
朸
韈
Composer, Photographer
毒癧
Study tea ceremony, judo
and acquiring Japanese culture or arts
弸嚔
暹讙嗹典
㌪卽
⊕ 漱讙㌱湊
領讙 昿讙澑
Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations
弸嚔
寤
㎏
怎㋼ 嫻
寤
琢
㌱湊
Bishop, Missionary
赱
寤
Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization
Journalist, News photographer
蹙鑚
弸
宙黻脉 鑢
暼
鵡
㌱湊 癩宙
㋷吊黻
Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time Researcher assigned to a foreign firm
蹙鑚
宙黻脉 鑢
癩宙
暼
鵡
梵
臘
盻
黻妙
弸
㋷吊黻
櫬圻佻
Employee assigned to a foreign firm
Activities of specialists who have been transferred to a business office
in Japan for a limited period of time
舐
宙黻
刮裏
弸
Investment, Operation or Manager
怎㋼ 嫻
率評 締
⊕ ㌱湊
譏燔
Activities to engage in research that provide income
菇
旄
便
梵
旄
便
臘
裏
盻
黻妙 癩宙
臘
梵
盻
吊黻
臘
黻妙 癩宙
Interpreter, Designer
黻妙 癩宙
㌱湊
逃㎏
㎏鮨溷旄
弸嚔賽
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields
暼
痺
Engineer of mechanical engineering
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to human science fields
鉙
流
Researcher of a government body or company
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to natural science fields
朝貭
㋷吊黻
President, Director of a foreign firm
宙黻㌱湊 筮寤幣
澑
莉棡
Foreign cuisine chef, Sport's instructor
㌱湊
莉暼
㎏
筮寤幣
臘
Designated activities to engage in research, business related to research or information-processing-
Researcher or Information-technology engineer of a
relatedservices
designated organization
⊕
臘
腆
Entertainment
曚
臘
Technical intern training
蔓旄
旄
Study
毒
Singer, Model
曚
Technical intern trainee
Student
曚妙 毒 ⊕
⊕
毒
Training
毒
苗
毒
Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training
僭
楷
貭尤㌱湊裏
溜
旄
圻
駟 鐚
膽揜
Dependent who lives together with their supporter
暼
㌱湊
⊕
膽揜 溜
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities (a/b)
澑裏 跳
廂
㌱湊 ⊕
膽揜 溜
Dependent who intends to live together with their whose status is Designated Activities
(Nurse and Certified Careworker under EPA)
蹙鑚朝
撤
拈懺
逃
敕
逃
嫻
鑚
楝撤
蹙鑚朝
馬
Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.
Spouse of Japanese national
琢
弸凋 苗
珀
朸宙砺 朝
通弸
Other purpose
廂 苗
抵
廂 諭澑
腆
Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor,
Housekeeper, Working holiday, Amateur athlete,
Internship,
粤宙奡 Notes
鎬 宙曚 律
墓軛
寢淋
濁母
膾
溜
In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
脉暼 屢
慕㊎
琢
沈
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
㊎ 彳
蹙鑚溷黻 駟
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210 ×297 ).
圻
駟 暼 軛鎬凋沈
⊕
鎚 朝
妙 痛 暼
彬典
鑚
評嚔 漾鑒
弸嚔朝 溜 評
㎏
佻
疆 弸嚔朝 鑚
楝撤
踞
As provided for in a Ministry of Justice Ordinance, a proxy is able to apply for the certificate of eligibility, such as an employee belonging to the organization which will employ or invite the applicant or a relative, etc
of the applicant who lives in Japan.
苗
㎏ 裏 曇朝
怎㋼ 嫻
圻
駟
㌱湊 ⊕ 寢淋
圻
駟 寤
㌱湊 ⊕ 寢淋
脉榧㎏
転耨
朝 転耨
When engaging in the activities of "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, the applicant him/herself must fill out the
application form for the organization.
評嚔
寢淋
脉榧㎏
転耨
蛬箆 濁
When the purpose of entry is a working holiday, there is no need to submit the application form for the organization.
蚣
跏 鑚朝裏
阯
奡
暼
鎚 朝 鎚
腆
⊕
The following persons may complete the application procedure in lieu of the applicant or the authorized representative prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act.
苗
朝
佻 坿跏評嚔
楡
疆
A member of a public interest corporation whom the director of the regional immigration bureau deems to be appropriate.
珀 廂裏 ⊕譏鎬廂 脉榧
珀 廂抵裏 ⊕譏鎬廂抵
脉圻坿
坿跏評嚔
楡
榲 箆
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration bureau
which has jurisdiction over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located.
鑚朝
暼鎚 朝
A legal representative of the applicant.
蛬箆
盻
[ DOCUMENT MODELE ]
ูグ➨භྕ䛾୕ᵝᘧ䠄➨භ᮲䛾஧㛵ಀ䠅
⏦ㄳே➼సᡂ⏝㻌䠍
᪥ᮏᅜᨻᗓἲົ┬
Ministry of Justice, Government of Japan
Ŷ élements en bleu à recopier Ŷ élements en rouge à renseigner
For applicant, part 1
ᅾ䚷␃䚷㈨䚷᱁䚷ㄆ䚷ᐃ䚷ド䚷᫂䚷᭩䚷஺䚷௜䚷⏦䚷ㄳ䚷᭩
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
ධᅜ⟶⌮ᒁ㛗䚷䚷Ẋ
Regional Immigration Bureau
෗䚷┿
䚷ฟධᅜ⟶⌮ཬ䜃㞴Ẹㄆᐃἲ➨䠓᮲䛾䠎䛾つᐃ䛻ᇶ䛵䛝䠈ḟ䛾䛸䛚䜚ྠἲ➨䠓᮲➨䠍㡯➨䠎ྕ䛻
ᥖ䛢䜛᮲௳䛻㐺ྜ䛧䛶䛔䜛᪨䛾ド᫂᭩䛾஺௜䜢⏦ㄳ䛧䜎䛩䚹
㻼㼔㼛㼠㼛
To the Director General of
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
㻌
㻝䚷ᅜ䚷⡠䞉ᆅ䚷ᇦ
Ż
Nationality/Region
㻌
䚷
㻞 ⏕ᖺ᭶᪥
Ż
NATIONALITE
date de naissance
㻌
ANNEE
Date of birth
Family name
㻠㻜㼙㼙㽢㻟㻜㼙㼙
ᖺ
᭶
᪥
Year MOIS Month JOUR Day
Given name
㻟䚷Ặ䚷ྡ
Ż
NOM DE FAMILLE PRENOMS (tel qu'inscrit sur votre passeport)
᭷ 䞉 ↓
⏨ 䞉 ዪ
㻠䚷ᛶ䚷ู
㻡䚷ฟ⏕ᆅ
㻢䚷㓄അ⪅䛾᭷↓
Ż
Ż
㻌 LIEU DE NAISSANCE
Male / Female
Married / Single
Sex
Place of birth
Marital status
㻣䚷⫋䚷ᴗ
㻤䚷ᮏᅜ䛻䛚䛡䜛ᒃఫᆅ
Ż
Ż
LIEU DE RESIDENCE ACTUEL
Occupation PROFESSION (étudiant, etc.)
Home town/city
㻥䚷᪥ᮏ䛻䛚䛡䜛㐃⤡ඛ
Ż
1-11-34 YAMATE-CHO MURORAN-SHI HOKKAIDO 051-0012
Address in Japan
㟁ヰ␒ྕ
ᦠᖏ㟁ヰ␒ྕ
0143-25-2211
／
Telephone No.
Cellular phone No.
date d'expiration
ᖺ
᭶
㻝㻜䚷᪑ๆ
㻔㻝㻕␒䚷ྕ
㻔㻞㻕᭷ຠᮇ㝈
᪥
Ż
㻌
Year MOIS Month JOUR Day
ANNEE
Passport
Number NUMERO DE PASSEPORT
Date of expiration
Purpose of entry: check one of the followings
㻝㻝䚷ධᅜ┠ⓗ㻌䠄ḟ䛾䛔䛪䜜䛛ヱᙜ䛩䜛䜒䛾䜢㑅䜣䛷䛟䛰䛥䛔䚹䠅
Ż
䕕 㻌䠥㻌䛂ᩍᤵ䛃
䕕 㻌䠥㻌䛂ᩍ⫱䛃
䕕 㻌䠦㻌䛂ⱁ⾡䛃
䕕 䠦䛂ᩥ໬άື䛃
䕕 䠧㻌䛂᐀ᩍ䛃
䕕 䠨䛂ሗ㐨䛃
Name
"Professor"
"Instructor"
䕕 㻌䠨㻌䛂௻ᴗෆ㌿໅䛃
"Artist"
"Intra-company Transferee"
"Specialist in Humanities / International Services"
"Spouse or Child of Japanese National"
㻝㻞䚷ධᅜணᐃᖺ᭶᪥
Ż
date d'arrivée
ANNEE
Date of entry
㻝㻠䚷ᅾணᐃᮇ㛫
Ż
Intended length of stay
"Designated Activities 㻔㻌㼍㻛㼎㻌㻕 "
䕕 䠰䛂ᐃఫ⪅䛃
"Spouse or Child of Permanent Resident"
ᖺ
᭶
Year MOIS Month JOUR Day
Port of entry
㻝㻡䚷ྠక⪅䛾᭷↓
Ż
1 AN
"Student"
䕕 䠮䛂≉ᐃάື䠄㻱㻼㻭ᐙ᪘䠅䛃
"Dependent of EPA"
䕕 䠱㻌䛂䛭䛾௚䛃
"Long Term Resident"
㻝㻟䚷ୖ㝣ணᐃ 
Ż
᪥
䕕 䠬㻌䛂␃Ꮫ䛃
"Entertainer"
"Designated Activities 㻔㻌㼏㻌㻕"
"Dependent"
"Engineer"
䕕 䠫㻌䛂⯆⾜䛃
䕕 㻌䠮䛂≉ᐃάື㻔䝝㻕䛃
䕕 㻌䠰䛂Ọఫ⪅䛾㓄അ⪅➼䛃
䕕 䠪㻌䛂ᢏ⾡䛃
"Researcher"
"Skilled Labor"
"Technical Intern Training 㻔㻌㼕㻌㻕"
"Trainee"
"Researcher (Transferee)"
䕕 䠪㻌䛂≉ᐃάື䠄䜲䞉䝻䠅䛃
䕕 㻌䠮㻌䛂ᐙ᪘ᅾ䛃
"Journalist"
䕕 䠪㻌䛂◊✲䛃
䕕 㻌䠪㻌䛂ᢏ⬟䛃
䕕 㼅㻌䛂ᢏ⬟ᐇ⩦䠄䠍ྕ䠅䛃
䕕 㻌䠰㻌䛂᪥ᮏே䛾㓄അ⪅➼䛃
"Religious Activities"
䕕 䠨㻌䛂◊✲䠄㌿໅䠅䛃
"Investor / Business Manager"
䕕 㻌䠪㻌䛂ேᩥ▱㆑䞉ᅜ㝿ᴗົ䛃
䕕 䠭㻌䛂◊ಟ䛃
"Cultural Activities"
䕕 㻌䠩㻌䛂ᢞ㈨䞉⤒Ⴀ䛃
㻌
Others
AEROPORT D'ARRIVEE AU JAPON
᭷ 䞉 ↓
Accompanying persons, if any
Yes / No
㻝㻢䚷ᰝド⏦ㄳணᐃᆅ
Ż
LIEU DE DEMANDE DE VISA (Paris, Marseille, etc.)
᭷ 䞉 ↓
Past entry into / departure from Japan
Yes / No PRECEDENTS SEJOURS AU JAPON (le cas échéant)
Intended place to apply for visa
㻝㻣䚷㐣ཤ䛾ฟධᅜṔ
Ż
䠄ୖグ䛷䛄᭷䛅䜢㑅ᢥ䛧䛯ሙྜ䠅䚷(Fill in the followings when the answer is "Yes")
㻌ᅇᩘ
ᅇ
┤㏆䛾ฟධᅜṔ
ᖺ
᭶
time(s)
The latest entry from
Year
Month
㻝㻤䚷≢⨥䜢⌮⏤䛸䛩䜛ฎศ䜢ཷ䛡䛯䛣䛸䛾᭷↓㻌䠄᪥ᮏᅜእ䛻䛚䛡䜛䜒䛾䜢ྵ䜐䚹䠅
Ż
᪥ 䛛䜙
ᖺ
᭶
᪥
Day
Year
Month
Day
to
Criminal record (in Japan / overseas)
᭷ 䠄ලయⓗෆᐜ
䠅 䞉 ↓
㻌CASIER JUDICIAIRE (le cas échéant)
Yes ( Detail:
㻝㻥䚷㏥ཤᙉไཪ䛿ฟᅜ࿨௧䛻䜘䜛ฟᅜ䛾᭷↓
᭷ 䞉 ↓
Ż
Departure by deportation /departure order
䠄ୖグ䛷䛄᭷䛅䜢㑅ᢥ䛧䛯ሙྜ䠅
(Fill in the followings when the answer is "Yes")
)
/
No
EXPULSION (le cas échéant)
ᅇ
┤㏆䛾㏦㑏Ṕ
ᖺ
᭶
᪥
time(s) The latest departure by deportation
Year
Month
Day
Yes / No
ᅇᩘ
㻞㻜䚷ᅾ᪥ぶ᪘䠄∗䞉ẕ䞉㓄അ⪅䞉Ꮚ䞉඗ᘵጜጒ䛺䛹䠅ཬ䜃ྠᒃ⪅
Ż
FAMILLE AU JAPON (le cas échéant)
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
⥆䚷᯶
Ặ䚷ྡ
Relationship
Name
⏕ᖺ᭶᪥ ᅜ䚷⡠䞉ᆅ䚷ᇦ
Date of birth
Nationality/Region
ྠᒃணᐃ
໅ົඛ䞉㏻Ꮫඛ
Intended to reside
with applicant or not
Place of employment/school
䛿䛔䞉䛔䛔䛘
Yes / No
䛿䛔䞉䛔䛔䛘
Yes / No
䛿䛔䞉䛔䛔䛘
Yes / No
䛿䛔䞉䛔䛔䛘
Yes / No
㻌
㻌
䈜 㻞㻜䛻䛴䛔䛶䛿䠈グ㍕ḍ䛜୙㊊䛩䜛ሙྜ䛿ู⣬䛻グධ䛧䛶ῧ௜䛩䜛䛣䛸䚹䚷䛺䛚㻘䛂◊ಟ䛃䠈䛂ᢏ⬟ᐇ⩦䛃䛻ಀ䜛⏦ㄳ䛾ሙྜ䛿グ㍕୙せ䛷䛩䚹
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.
䠄ὀ䠅㻌⿬㠃ཧ↷䛾ୖ䠈⏦ㄳ䛻ᚲせ䛺᭩㢮䜢సᡂ䛧䛶ୗ䛥䛔䚹䚷Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
ᅾ␃䜹䞊䝗␒ྕ
≉ูỌఫ⪅ド᫂᭩␒ྕ
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number
㻌
⏦ㄳே➼సᡂ⏝㻌䠎䚷䚷䚷䠦䚷䠄䛂ⱁ⾡䛃䞉䛂ᩥ໬άື䛃䠅
ᅾ␃㈨᱁ㄆᐃド᫂᭩⏝
For applicant, part 2 J 䠄"Artist" / "Cultural Activities"䠅
㻞㻝䚷໅ົඛཪ䛿άືඛ
Ż
For certificate of eligibility
䈜 㻔㻞㻕ཬ䜃㻔㻟㻕䛻䛴䛔䛶䛿䠈୺䛯䜛໅ົཪ䛿άືሙᡤ䛾ᡤᅾᆅཬ䜃㟁ヰ␒ྕ䜢グ㍕䛩䜛䛣䛸䚹
Place of employment or activity
For sub-items (2) and (3), give the address and telephone number of your principal place of employment/activity.
ᨭᗑ䞉஦ᴗᡤྡ
㻔㻝㻕ྡ⛠ 㻌
Name
ACADEMIE HOKUTO BUNKA
㻔㻞㻕ᡤᅾᆅ
㻌
ECOLE INTERNATIONALE DES ARTS CULINAIRES
Name of branch
㻔㻟㻕㟁ヰ␒ྕ
Address
Telephone No.
1-11-34 YAMATE-CHO MURORAN-SHI HOKKAIDO 051-0012
㻞㻞䚷άືෆᐜ Type of activity
Ż
䕕 ⱁ⾡ୖ䛾άື㻌䠄
0143-25-2211
㻌
䠅
Artistic activities
䕕 Ꮫ⾡ୖ䛾άື㻌䠄
䠅
Academic activities
䕕 ᡃ䛜ᅜ≉᭷䛾ᩥ໬ཪ䛿ᢏⱁ䛻䛴䛔䛶䛾ᑓ㛛ⓗ䛺◊✲㻌䠄
䠅
Pursuing specific studies on Japanese culture or arts
䕕 ᑓ㛛ᐙ䛾ᣦᑟ䜢ཷ䛡䛶ᡃ䛜ᅜ≉᭷䛾ᩥ໬ཪ䛿ᢏⱁ䜢ಟᚓ䛩䜛άື㻌䠄
Learning and acquiring Japanese culture or arts under the guidance of expert
㻞㻟䚷㻌⤒䚷Ṕ Personal history
Ż
䠅
ᖺ
᭶
⤒䚷䚷䚷䚷Ṕ
ᖺ
᭶
⤒䚷䚷䚷䚷Ṕ
Year
Month
Personal history
Year
Month
Personal history
FOURNIR UN CV DETAILLE
㻌䠄㻞㻠䛿䛂ᩥ໬άື䛃䛷䛾ධᅜ䜢ᕼᮃ䛩䜛ሙྜ䛻グධ䠅
(Fill in 24 in case of desiring to enter Japan by status of residence "Cultural Activities".)
INDIQUEZ VOS RESSOURCES FINANCIERES
Method of support to pay for expenses while in Japan
㻔㻝㻕ᨭᘚ᪉ἲཬ䜃᭶ᖹᆒᨭᘚ㢠 Method of support and an amount of support per month (average)
䕕 ᮏே㈇ᢸ Fonds personnels
෇
䕕 ᅾእ⤒㈝ᨭᘚ⪅㈇ᢸ Soutien financier
෇
à l'étranger
Self
Yen
Supporter living abroad
Yen
㻞㻠䚷ᅾ㈝ᨭᘚ᪉ἲ
Ż
䕕 ᅾ᪥⤒㈝ᨭᘚ⪅㈇ᢸ Soutien financier au Japon
Supporter in Japan
෇
䕕 ዡᏛ㔠 Bourse
Yen
䕕 䛭䛾௚ Autres
෇
Scholarship
Yen
෇
Others
Yen
㻔㻞㻕㏦㔠䞉ᦠ⾜➼䛾ู Remittances from abroad or carrying cash
䕕 እᅜ䛛䜙䛾ᦠ⾜ Apport en espèces au Japon
෇
Carrying from abroad
Yen
䠄ᦠ⾜⪅ Nom de la personne apportant
Name of the individual
carrying cash
les espèces
䕕 እᅜ䛛䜙䛾㏦㔠 Virement bancaire international ෇
Remittances from abroad
ᦠ⾜᫬ᮇ Date de l'apport
Yen
䠅 䕕 䛭䛾௚ Autres
෇
Others
Date and time of
carrying cash
Yen
㻞㻡䚷⏦ㄳே䠈ἲᐃ௦⌮ே䠈ἲ➨䠓᮲䛾䠎➨䠎㡯䛻つᐃ䛩䜛௦⌮ே
Ż
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
㻔㻝㻕Ặ䚷ྡ
Name
㻔㻞㻕ᮏே䛸䛾㛵ಀ
SAWADA MANAMI
Relationship with the applicant
DIRECTRICE
㻔㻟㻕ఫ䚷ᡤ
Address
1-11-34 YAMATE-CHO MURORAN-SHI HOKKAIDO 051-0012
㟁ヰ␒ྕ
Telephone No.
ᦠᖏ㟁ヰ␒ྕ
௨ୖ䛾グ㍕ෆᐜ䛿஦ᐇ䛸┦㐪䛒䜚䜎䛫䜣䚹
⏦ㄳே䠄௦⌮ே䠅䛾⨫ྡ䠋⏦ㄳ᭩సᡂᖺ᭶᪥
ὀ ព
／
Cellular Phone No.
0143-25-2211
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form
ᖺ
᭶
᪥
Year
Month
Day
⏦ㄳ᭩సᡂᚋ⏦ㄳ䜎䛷䛻グ㍕ෆᐜ䛻ኚ᭦䛜⏕䛨䛯ሙྜ䠈⏦ㄳே䠄௦⌮ே䠅䛜ኚ᭦⟠ᡤ䜢ゞṇ䛧䠈⨫ྡ䛩䜛䛣䛸䚹
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant
(representative) must correct the part concerned and sign their name.
䈜䚷ྲྀḟ⪅ Agent or other authorized person
㻔㻝㻕Ặ䚷ྡ
Name
㻔㻟㻕ᡤᒓᶵ㛵➼
㻔㻞㻕ఫ ᡤ
Address
Organization to which the agent belongs
㟁ヰ␒ྕ
Telephone No.
ᡤᒓᶵ㛵➼సᡂ⏝㻌䠍䚷䚷䚷䠦䚷䠄䛂ⱁ⾡䛃䞉䛂ᩥ໬άື䛃䠅
ᅾ␃㈨᱁ㄆᐃド᫂᭩⏝
For organization, part 1 J ("Artist" / "Cultural Activities")
For certificate of eligibility
㻝䚷㞠⏝ཪ䛿ᣍ䜈䛔䛩䜛እᅜே䛾Ặྡ
Ż
Name of the foreigner to employ or invite
㻞䚷໅ົඛཪ䛿άືඛ
Ż
㻔㻝㻕ྡ⛠
Name
NOM DE FAMILLE
PRENOMS (tel qu'inscrit sur le passeport)
Place of employment or activity
ᨭᗑ䞉஦ᴗᡤྡ
Name of branch
ACADEMIE HOKUTO BUNKA
ECOLE INTERNATIONALE DES ARTS CULINAIRES
㻔㻞㻕஦ᴗෆᐜ
ECOLE DE FORMATION PROFESSIONNELLE
Type of business
㻔㻟㻕ᡤᅾᆅ
Address
䈜 㻔㻟㻕䛻䛴䛔䛶䛿䠈୺䛯䜛໅ົཪ䛿άືሙᡤ䛾ᡤᅾᆅཬ䜃㟁ヰ␒ྕ䜢グ㍕䛩䜛䛣䛸䚹䚷For sub-items (3), give the address
and telephone number of your principal place of employment/activity.
1-11-34 YAMATE-CHO MURORAN-SHI HOKKAIDO 051-0012
㟁ヰ␒ྕ
Telephone No.
0143-25-2211
㻟䚷ᑵປཪ䛿άືணᐃᮇ㛫
Ż
Period of work or activity
1 AN
㻠䚷ᆅ䚷఩
Ż
Position
ETUDIANT(E)
㻡䚷ሗ㓘䛾᭷↓ཬ䜃᭶㢠ሗ㓘
Ż
Monthly salary
᭷ 䞉 ↓
⃝
෇
／
Yes / No
Yen
䠄㻢䛿⏦ㄳே䛜ᑓ㛛ᐙ䛾ᣦᑟ䜢ཷ䛡䛶ᡃ䛜ᅜ≉᭷䛾ᩥ໬ཪ䛿ᢏⱁ䜢ಟᚓ䛩䜛䛯䜑䛻䛂ᩥ໬άື䛃䛷䛾ධᅜ
㻌㻌䜢ᕼᮃ䛩䜛ሙྜ䛻グධ䠅
(Fill in 6 in case that the applicant desires to enter Japan learning and acquiring Japanese culture or arts under the guidance of expert by status of
residence "Cultural Activities".)
㻢䚷ᣦᑟ䛩䜛ᑓ㛛ᐙ
Expert
㻔㻝㻕ᑓ㛛ᐙ䛾Ặྡ
Name of the expert
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Personal history of the expert
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Employment history
Year
Month
Employment history
௨ୖ䛾グ㍕ෆᐜ䛿஦ᐇ䛸┦㐪䛒䜚䜎䛫䜣䚹 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
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Name of the organization and representative, and official seal of the organization 䚷䠋䚷Date of filling in this form
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᪥
Seal
Year
Month
Day
Attention
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In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must
correct the part concerned and press its seal on the correction.