禁煙外来の設立のために p211-17

（第三章 禁煙外来の実践）
禁煙外来 の 設立 のために
要約
済生会熊本病院 総合診療科
早野恵子
熊本機能病院 循環器内科
水野雄二
１ ． 禁 煙 外 来 は 、 2006 年 よ り 保 健 診 療 が 可 能 と な っ て い る 。
２．禁煙外来の保健診療には、敷地内禁煙を含めた規定があり、届け出が必要で
ある。
３．禁煙外来には、チーム医療が有効である。
４．病院内での実施継続には、本来禁煙外来担当医だけでなく、全ての医師が指導
できることが望ましい。
５．たとえ自費による禁煙指導でも、禁煙外来の実施は、患者にとって最終的には
有益な対応と考えられる。
キーワード：
キーワード ： 禁煙外来 保険診療 届 け 出基準 敷地内禁煙 保険適応
１ ． はじめに
喫 煙 を ｢ニ コ チ ン 依 存 症 ｣と い う 疾 患 と 考 え る と 、 禁 煙 は 循 環 器 疾 患 や 呼 吸 器 疾 患 な ど の
医 療 機 関 の 患 者 の み な ら ず 、地 域 住 民 す べ て に 必 要 な 最 優 先 課 題 と 言 え る 。従 っ て 、｢禁 煙
外 来 ｣は 禁 煙 専 門 の 医 師 の み が 施 行 す る の で は な く 、す べ て の 診 療 科 の 医 師 が 何 ら か の 関 わ
りを継続するべきである。
禁煙外来では、その担当医だけでなく、当番制にして多くの医師が関与したり、主治医
が自分の受け持ち患者に禁煙が必要と思ったときに禁煙外来に連れて行き、禁煙に必要な
リソースと、禁煙方法の説明に習熟した看護師の支援を得て、すぐに禁煙のための治療開
始ができるという発想が必要だと思われる。
こ こ で は 、必 要 に 迫 ら れ て い る 医 師 が す ぐ に 禁 煙 外 来 を 開 始 す る こ と が で き る よ う な ｢禁
煙 外 来 の 設 立 ｣に つ い て 考 え て み た い 。
禁煙外来に
禁煙外来 に 必要な
必要 な 準備と
準備 と 実施プラン
実施 プラン
（ １ ） 厚生労働省保険局医療課長通知
２．
まずは、厚生労働省保険局医療課長通知
る手続きの取扱いについて
きたい。
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関す
保 医 発 第 0305003 号（ 平 成 20 年 3 月 5 日 ）を よ く 参 照 い た だ
http://www.mhlw.go.jp/topics/2008/03/dl/tp0305-1k.pdf
厚生労働省の通知で理解しづらい部分を解説する。
-211-
1)
①「禁煙治療に係る専任の看護師又は准看護師を１名以上配置していること」
「専任」とは「専従」である必要はなく、他部署との兼務をし、他の
護師（たとえ
業務をしている看
ば外来看護師）を、禁煙治療に係る「専任」の看護師（または准看護師）と
して届け出ることができる。
② 「 禁 煙 治 療 を 行 う た め の 呼 気一酸化炭素濃度 （ CO） 測 定 器 を 備 え て い る こ と 」
呼 気一酸化炭素濃度測 定 器 の 値段 は 15 万円程度 で あ る 。 一般 に 以 下 の よ う な も の が よ く
使用さ れ る 。 購入時 に は 保 険 診 療 で 使用 で き る か を チ ェック し て い た だ き た い 。
・マイクロ ス モ ー カライザ ー （ Bedfont社 、 原田産業 ）
・マイクロCOモ ニ タ ー （ MicroMedical社 、 セティ株式 会 社・フクダ電 子 ）
こ の 呼 気CO測 定 器 が 高価 で あ る と 考 え る 向 き も あ る が 、 こ の 器 具 は 禁 煙 外 来 以 外 に 、 一
般の外来で喫煙者の呼気を（無料で）測定し、禁煙を促すツールや、禁煙に成功している
患 者 の 禁 煙 の 継 続 を 確認 す る ツ ー ル と し て も 非常 に 役 立 つ も の で あ り 、こ れ か ら の 時代 は 、
呼 気CO測 定 器 を 聴 診 器 や 眼底鏡 と 同じ よ う に 考 え て も よ い の で は な い だ ろ う か 。
③「保険医療機関の敷地内が禁煙であること」
敷 地 内 禁 煙 を 証 す る も の と し て 、 看 板・ 外 来 ・表示 の 様 子 を 写真 に 撮 り 、 添付 す る と よ
2)
い。
④ 「 禁 煙 治 療 の 経験 を 有 す る 医 師 と は ？ 」
日 本 禁 煙 学 会 ホ ー ム ペ ー ジ で は 、「 禁 煙 治 療 の 経験 を 有 す る 医 師 と は ？ 」に 対 し て 、「 自
己申告 に よ り ま す （ Medical Tr i bune 2006年 4 月 13日 号 記事 よ り ） 」 と 掲 載さ れ て お り 、
喫煙に関係する診療に関わる医師で、患者の禁煙に関わってきた医師（医師であれば多く
は 関 わ っ て い る は ず で あ る ） は 経験 を 有 す る と 申告 す る こ と が で き る と 考 え る 。
医 師 の 診 療 科 は 問 わ な い 。 こ れ は 、 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 作 成 「 平 成 18年 度 診 療 報酬
改 定 に 係 る 通 知 等 に 係 る 疑義 解 釈資 料 2」 、 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 通 知 「 特 掲 診 療 料
の 施 設 基 準 等 及 び そ の 届 出 に 関 す る 手 続 き の 取 扱 い に つ い て 」 （ 平 成 20年 3月 5日 ） に て 確
認さ れ て い る 。
（ ２ ） ニコチン依存症管理料点数
ニコチン 依存症管理料点数
禁 煙 の 希 望 が あ る ニ コ チ ン 依 存 症 患 者 に 対 す る 一 定 期間 の 禁 煙 指 導 に つ い て 、 新 た に 評
価 を 行 う た め に 、 平 成 18年 度 の 診 療 報酬改 定 で 新 設 さ れ た 。 概 要 は 次 の 通 り で 、 ニ コ チ ン
パッ チ ま た は バレ ニ ク リ ン が ニ コ チ ン 依 存 症 管 理 料 の 算 定 に 伴 い 処 方 さ れ た 場 合 に 限 り 、
禁 煙 治 療 が 保 険 適用さ れ る 。
3)
3)
〔 ニ コ チ ン 依 存 症 管 理 料 点数〕
初回
2 回目 、 3 回目 及 び 4回目 （ 2 週目 、 4週目 、 及 び 8 週目 ）
5 回目 （ 最 終 回 ） （ 12 週目 ）
-212-
点
18 4点
180 点
230
お 、 ニ コ チ ン 依 存 症 管 理 料 を 算 定 す る 禁 煙 治 療 を 行 っ て い る 患 者 が 、 治 療 途中 で 入 院
し 、 引 き 続 き 禁 煙 治 療 を 実 施 し た 場 合 、 そ の 治 療 に 要 し た 薬剤 料 を 保 険 で 算 定 す る こ と が
可 能 に な っ た （ 2008年 4 月 の 薬価収載 に 伴 う 留意事項 通 知 に よ る ） 。
た と え ば 、 狭心 症 の 治 療 を 開 始 し た 患 者 に 、 禁 煙 の 必 要 性 を 説 明 し 、 禁 煙 を 試 み た が 困
難 で あ っ た 場 合 、 外 来 で ニ コ チ ン 依 存 症 の 保 険 診 療 を 開 始 し 、 禁 煙 補助薬 の 処 方 を 開 始 す
る 。 禁 煙 補助薬 を 使用 し な が ら 禁 煙 し 、 そ の 後 に 入 院 し た 場 合 、 入 院 に お い て 狭心 症 の 加
療 を し な が ら 、 禁 煙 補助薬 も 保 険 診 療 と し て 算 定 す る こ と が で き る 。 た だ し 入 院 し た 後 に
は、上記のニコチン依存症管理料は算定できない。
（ ３ ） 対象患者の
対象患者 の ４ 条件
禁煙治療を保険で算定できるのは、以下の４要件をすべて満たす者であること 。
① ニ コ チ ン 依 存 症 に 係 る ス ク リ ー ニ ン グテ ス ト（ TDS ）（ 表 １ ）で 、ニ コ チ ン 依 存 症 と 診 断
さ れ た も の で あ る こ と 。TDSス コ ア（ 10点満点 ）は 、5点 以 上 を ニ コ チ ン 依 存 症 と 診 断 す る 。
②ブ リ ン クマ ン 指 数 （ ＝ 1日 の 喫 煙 本 数×喫 煙 年 数 ） が 200以 上 の 者 で あ る こ と 。
③直 ち に 禁 煙 す る こ と を 希 望 し て い る 患 者 で あ る こ と 。
④ 「 禁 煙 治 療 の た め の 標 準 手 順書 」 に 則 っ た 禁 煙 治 療 に つ い て 説 明 を 受 け 、 当 該 治 療 を 受
け る こ と を 文書 に よ り 同意 し て い る 者 で あ る こ と 。
上 記 の ４ 要 件 は 以 下 の 文書 を 印刷 し て 、サイ ン し て も ら う こ と に よ り 満 た す こ と に な る 。
http://www. n osmok e 55.jp/ n icoti ne / an ti _ smok e_ std _rev 3-2 _ 1 9 .pdf
（ ４ ） 施設基準
① 禁 煙 治 療 を 行 っ て い る 旨 を 保 険 医 療 機 関 内 の 見 や す い 場所 に 掲 示 し て い る こ と 。
② 禁 煙 治 療 の 経験 を 有 す る 医 師 が 1名 以 上 勤 務 し て い る こ と 。な お 、当 該 医 師 の 診 療 科 は 問
な
4)
4)
わないものであること。
③ 禁 煙 治 療 に 係 る 専 任 の 看 護 師 ま た は 准 看 護 師 を 1名 以 上 配 置 し て い る こ と 。
④ 禁 煙 治 療 を 行 う た め の 呼 気一酸化炭素濃度測 定 器 を 備 え て い る こ と 。
⑤ 保 険 医 療 機 関 の 敷 地 内 が 禁 煙 で あ る こ と 。 な お 、 保 険 医 療 機 関 が 建造物 の 一 部 分 を 用 い
て 開 設 さ れ て い る 場 合 は 、 当 該 保 険 医 療 機 関 の 保 有 ま た は 借用 し て い る 部 分 が 禁 煙 で あ る
こと。
⑥ ニ コ チ ン 依 存 症 管 理 料 を 算 定 し た 患 者 の う ち 、 喫 煙 を 止 め た も の の 割 合 等 を 、 別添 の 様
式 を 用 い て 、 社 会 保 険 事 務 局 長 に 報告 し て い る こ と 。
（ ５ ） 外来診察室と
外来診察室 と 物品（
物品 （ 表 ２ を 参照）
参照 ）
① 物品
普 通 の 診 察室 、 内 科 診 察用具 、 診 療 録 に 加 え て 以 下 の 物品 が 必 要 で あ る 。
呼 気中 CO 濃度測 定 器 、 ニ コ チ ン 依 存 度テ ス ト用紙 、 禁 煙 宣誓書 、（ 可 能 で あ れ ば ） 末梢
酸素飽和度計 、 体重計 。
-213-
表 １ ． ニコチン依存症
ニコチン 依存症に
依存症 に 係 る スクリーニングテスト（ＴＤＳ）
スクリーニングテスト （ＴＤＳ）
下記 の 質問 を 読ん で あ て は ま る 項目 に ✓ を 入 れ て く だ さ い 。 該 当 し な い 項目 は 「 い い え 」
と お答 え 下さ い 。
はい いいえ
設問内容
１点 ０点
1. 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありまし
たか。
2. 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。
3. 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなく
なることがありましたか。
4. 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。（イライラ、神
経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が
遅い、手のふるえ、食欲または体重増加）
5. 4 でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありました
か。
6. 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがあ
りましたか。
7. タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがあり
ましたか。
8. タバコのために自分に精神的問題が起きているとわかっていても、吸うことがあ
りましたか。
9. 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。
10. タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか。
合
②資 料
動 機 づ け と な る 資 料 と し て 、 肺 や 血管 、 が ん な ど の
写真 、 一 年 間 で 肺 に 摂 取 す る タ ー ル の 見 本 （ 図 １ ． タ
ー ルジャ ー（ 右図 ）
：熊 本 で の 取 り 扱 い 代 理 店 は 日 本 光
電 TEL 096-335-8338） な ど が あ る 。
③パ ン フレット
禁 煙 外 来 ク リ ニ カルパ ス 、 バレ ニ ク リ ン （ チ ャ ン ピ
ック ス ） 用ファイザ ー 提供資 料 、 ニ コ チ ネル TTS
用ノバルティ ス ファ ー マ提供資 料 、 保 険 診 療 ・ 保 険 外
-21 4 Ⓡ
Ⓡ
Ⓡ
計
点
資 料 、 生 活 習 慣 病 （ 特 に 体重増加 や 肥満予防 ） の た め の パ ン フレット
④ ス タッフ の 参 考 書
禁 煙 治 療 の た め の 標 準 手 順書 第 4 版
（ ６ ） 禁煙外来を
禁煙外来 を 運営する
運営 する医師
する 医師と
医師 と 看護師の
看護師 の 役割
診 察 や 処 方 を す る 医 師 と 、 情報収集 、 パ ス や 書類作 成 、 説 明 を す る 看 護 師 と で 協力 し て
運営 し 、 職 務 が 重 な り 合 う 部 分 に 対 し て は 柔軟 に 対 応 す る と 良 い と 思 わ れ る 。 生 活 習 慣 の
改善 の た め の カウ ン セ リ ン グ に は 双 方 が 関 わ る と 、 患 者 の 行 動変容 や 効 果 の 継 続 が 容易 に
診療の説明
4)
なる。
（ ７ ） 診療体制
①保険診療
康 保 険 を 使 っ た 診 療 に は 表 ２ の よ う に 、 12 週間 に わ た り 計 5 回 の 診 察 が 必 要 に な る 。
入 院 患 者 で は 、 入 院 前 か ら 保 険 適 応 の 処 方 が な さ れ て い れ ば入 院 中 の 保 険 適 応 が 可 能 と な
健
った。
②保険外診療
① の 診 療 回数 が 確 保 で き な い 患 者 や 、 入 院 後 に 禁 煙 の 必 要 性 が 生 じ た 患 者 に 対 し て は 、
将来自費による診療も認められるのが望まれる。保険外診療ではそれなりにコストがかか
る と は 言 え 、 タバ コ の 購入 を 中止 す る こ と に な り 、 す ぐ に そ の 埋 め 合 わ せ が で き る 。
保 険 適 応 ： 禁 煙 補助薬代 （ 2 週間 分 ） バレ ニ ク リ ン （ チ ャ ン ピック ス ）
1 割負 担 ：約 47 8 円 、 3 割負 担 ：約 1 4 35 円
保 険 適 応 外 ： 禁 煙 補助薬代 （ 自 費 負 担 10 割 ） 約 47 82 円
注 ） ち な み に 1 日 20 本 の タバ コ 代金 は １ ヵ 月 約 12000 円 （ 平 成 22 年 10 月 ～ ）
③近 医 や 土曜 診 療 体 制 が 可 能 な 診 療 所へ の 紹介シ ス テ ム
職場 の 近 く や 土曜 日 に 受 診 で き る と 服薬 の コ ン プライア ン ス が 上 昇 す る た め 、 禁 煙 外 来
を 施 行 す る ク リ ニ ック と の 連 携 が 望 ま れ る 。
④予約 制
電話 に よ る 予約 あ る い は 突然 の 来 訪 の 場 合 に は 、 禁 煙 外 来 に 患 者 が 出 向 い て 、 外 来 の 予
約 、 書類 の 記入 準 備 、 事前 説 明 を 受 け て お く と ス ム ー ズ に 禁 煙 外 来 へ の 導 入 が で き る 。
⑤電話 の 活用
時間限 定 で 自 由 に 電話相談 を 受 け 付 け る と 、 禁 煙 が 継 続 し や す く 、 副作用へ の 不安 も 減
少する。
（ ８ ） その他
その 他 の 疑問点
日 本 禁 煙 学 会 の ホ ー ム ペ ー ジ に は 以 下 の よ う な よ く あ る 疑問点 に 対 す る 回答 が 記載さ れ
て い る 。 本 文 に 記載 で き な か っ た も の を 挙げ て お く 。
①保険病名はどうなるか？
Ａ .ニ コ チ ン 依 存 症 （ 電 子 レセプト に 対 応 し た 保 険 病 名 あ り ）
Ⓡ
3)
-215-
② ニ コ チ ン 依 存 症 管 理 料 を 算 定 す る 患 者 が 5 回 の 禁 煙 治 療 を 終 了 す る 前 に 中止 し た 場 合 、
そ れ ま で の 期間 の 算 定 は 可 能 で あ る か 。
Ａ ．患 者 の 都 合 に よ り 診 療 を 中止 し た 場 合 は 算 定 可 能 で あ る 。（ 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課
作 成 「 平 成 18 年 度 診 療 報酬改 定 に 係 る 通 知 等 に 係 る 疑義 解 釈資 料 」 よ り ）
３ ． おわりに
ん な が 関 わ る と こ ろ 、 立 ち 寄 る と こ ろ と い う パラダイ ム シフト
が 生 じ 、 病 院 を あ げ て 前向 き に も り 立 て 運営 し て 行 く 楽 し い 雰囲気 の 禁 煙 サロ ン の よ う な
場所 に な れ ば 、 成 功 す る と 思 わ れ る 。 患 者 さん に と っ て は 、 ま ず 受 診 す る だ け で も 歓迎さ
れ 、 た と え そ の 後 何 度 も 来 る こ と に な っ て も そ の た び に 激励 や 支 援 を 受 け る こ と が で き る
場所 に な れ ば よ い と 思 わ れ る 。
禁煙外来は、医療者のみ
表 ２ ． 禁煙治療プラン
禁煙治療 プラン
1
回目：初 診
察：問 診 、 身体所見
TDS テ ス ト：Tobacco Dependence Screener 施 行
バイタルサイ ン 、 SpO な ど
② 喫 煙 状況 と ニ コ チ ン 摂 取 量 の 客観 的 評価 と 結果 説
明 （ 呼 気中 CO 濃度測 定 結果 ）
③ 禁煙開始日の決定：
年
月
日
禁 煙 宣誓書 の 作 成
④ 禁 煙 継 続 に あ た っ て の 問 題 点 の 把握 と アドバイ ス
⑤ 禁 煙 治 療 薬 の 選択 と 説 明
⑥ 処 方 と 次回 の 予約
禁 煙 カウ ン セ リ ン グ
① 喫 煙 o r 禁 煙 状況 の 確認
② 喫 煙 状況 と ニ コ チ ン 摂 取 量 の 客観 的 評価 と 結果 説
明 （ 呼 気中 CO 濃度測 定 結果 な ど ）
③ 禁 煙 継 続 に あ た っ て の 問 題 点 の 把握 と アドバイ ス
④ 禁 煙 治 療 薬 の 選択 と 説 明 、 副作用 の チ ェック
⑤ 処方
同上
同上
同上
保険診療
保険外
○
○
○
△
○
○
○
○
△
○
① 診
2
2
回目： 2 週後
回目：4 週後
4 回目： 8 週後
5 回目：12 週後
3
-216-
＊ 3 回目（ 4 週後 ）と 4 回目（ 8 週後 ）の 間 つ ま り 6 週後 と 、4 回目（ 8 週後 ）と 5 回目（ 12
週後 ）の 間 、つ ま り 10 週後 に 再 診 を 行 い（ た だ し こ の 時点 で は ニ コ チ ン 依 存 症 管 理 料 は 算
定 で き な い ）、2 週間毎 に 、診 察 と カウ ン セ リ ン グ を 行 う こ と も 可 能 で あ る 。そ の 方 が う ま
く い く 場 合 が 多 い こ と を 経験 す る 。
【アクショ ン プラ ン 】
① 8 週後 か ら ニ コ チ ン パッ チ （ ニ コ チ ネル TTS ） の 終 了 を 試 み る 関 係 上 、 4～ 6 週目 か
ら ニ コ チ ネル TTS 減量 を 試 み る 。
② バレ ニ ク リ ン（ チ ャ ン ピック ス ）は 、精神 的 な 副作用 の チ ェック が 必 要 で あ り 、初 診
か ら 1 週後 に 禁 煙 を 開 始 す る 関 係 上 、 丁度 禁 煙 を 開 始 す る 1 週後 に 受 診 し て も ら う の も よ
Ⓡ
Ⓡ
Ⓡ
Ⓡ
Ⓡ
い。
③ 体重 の コ ン トロ ー ル を 行 う 。
④ いらいらするときや喫煙したくなったときの対策を話し合う。
⑤ 周囲 の 人々 に よ る 禁 煙 持 続 の サポ ー トシ ス テ ム を 作 る 。
⑥ 薬剤 や 貼付薬 の 副作用 や アレルギ ー の チ ェック を す る 。
参考文献
1) 厚生労働省保険局医療課長通知: 特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いに
ついて. 保医発第 0305003 号, 平成 20 年 3 月 5 日
http://www.mhlw.go.jp/topics/2008/03/dl/tp0305-1k.pdf
2) CO/ニコチン・コチニン測定機器 （洲本市禁煙専門外来まとめ）.
http://www1.sumoto.gr.jp/shinryou/kituen/kiki.htm
3) 日本禁煙学会: ニコチン依存症管理料情報.
http://www.nosmoke55.jp/nicotine/index.html#todoke
4) 禁煙治療のための標準手順書 第 4 版
http://www.j-circ.or.jp/kinen/anti_smoke_std/anti_smoke_std_rev4.pdf
参考資料
1 ) 大阪府 立 健 康 科 学セ ン タ ー の パ ン フレット
http://www.k en ko u k a g a k u .jp/ annua l/img/ n osmoki n g _ 01.pdf
http://www.os a k a .m e d.o r .jp/m e m ber /fil e s/fil e s/l ea fl e t _ s e ik a ts u .pdf
2 ) 関 係 資 料 ：添付
ニコチン依存症管理料の施設基準に係る届出
http://www. n osmok e 55.jp/ n icoti ne /2.pdf
当 該 治 療 管 理 に 従 事 す る 医 師 及 び 看 護 師 又 は 准 看 護 師 の 氏 名 、 勤 務 の 態様 等
http://www. n osmok e 55.jp/ n icoti ne /2 _4 .pdf
ニ コ チ ン 依 存 症 管 理 料 の 施 設 基 準 に 係 る 届 出 書添付書類
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