C 普 通 徴 収 一 括 徴 収 B A 特別徴収継続 給与支払報告 特 別 徴 収

受付印
（宛先） 津
年
給
与
支
払
者
島市長
月
日提出
（
特
別
徴
収
義
務
者
所在地
個　人　番　号
課　名
フリガナ
連絡先
名　称
生年月日
氏　名
印
電　話
（ア）
（イ）
（旧姓　） 特別徴収税額
明　・　大
昭　・　平
備　考
特別徴収義務者
指 定 番 号
）
氏　名
確　認
※
処理
事項
〒
フリガナ
給
与
所
得
者
入　力
給与支払報告
に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書
特　別　徴　収
年
月
（1月1日現在の住所）
日
（ウ）
未徴収額
徴収済額
異動年月日
退職年の1月1日から
退職時までの給与支払額
（ （ア）－（イ） ）
（年税額）
旧住所
月分から
月分から
月分まで
月分まで
（給与の支払を受けなくなった後の住所）
現住所
異動の事由
円
円
円
1.　退 職
2.　転 勤
3.　育 休
4.　長 欠
5.　死 亡
6.　その他
（　)
円
控除社会保険料額
円
未徴収税額（ウ）の徴収方法をＡ
Ｃから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。
（ウ）未徴収額の徴収方法をＡ ・ ・ＢＢ・ ・Ｃから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。
Ａ
（
津
島
市
提
出
用
）
給
与
支
払
者
（
新
特
別
徴
収
義
務
者
）
特別徴収継続
新たな特別徴収義務者が給与から
徴収する場合
〒
フリガナ
退職時の特別徴収義務者が
給与から徴収する場合
一括徴収税額
名　称
（（ウ）の金額と同額）
課　名
円
異動者印
一括徴収の 1.異動が12月31日までで、
理　由 申し出があったため（　月　日申出）
氏　名
電　話
○印を
してください
月割額　円を　月分（　月　日納期分）から納入します。
新特別徴収
義務者指定番号
一括徴収
一括徴収した税額は　月分
（　月　日納期分）で納入します。
所在地
連絡先
Ｂ
特別徴収納付書 必要 ・ 不要
2.異動が1月1日以降で、
特別徴収継続の希望がないため
※1月1日から4月30日までに退職等された場合は、（ウ）の未徴収額
を一括徴収することが義務付けられています。
なお、上記期間以外の退職等についても、できる限り一括徴収を
お願いします。
Ｃ
普通徴収
個人で納付する場合
一括徴収できない理由に○印をしてください。
1.　異動が12月31日以前で、一括徴収の希望が
ないため
2. 5月31日までに支払うべき給与又は
退職手当の額が未徴収税額以下のため
3.　死亡による退職のため
4.　その他（　）
（提出先）〒496－8686
津島市立込町2丁目21番地
津島市役所総務部税務課市民税グループ
電話 0567－24－1111 内線 2203・2204
入　力
給与支払報告
に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書
特　別　徴　収
控
（宛先） 津
年
給
与
支
払
者
島市長
月
日提出
（
特
別
徴
収
義
務
者
〒
所在地
個　人　番　号
課　名
フリガナ
連絡先
名　称
電　話
（ア）
生年月日
（イ）
（旧姓　） 特別徴収税額
明　・　大
昭　・　平
氏　名
印
）
氏　名
備　考
特別徴収義務者
指 定 番 号
フリガナ
給
与
所
得
者
確　認
※
処理
事項
年
月
（1月1日現在の住所）
日
（ウ）
未徴収額
徴収済額
異動年月日
退職年の1月1日から
退職時までの給与支払額
（ （ア）－（イ） ）
（年税額）
旧住所
月分から
月分から
月分まで
月分まで
（給与の支払を受けなくなった後の住所）
現住所
異動の事由
円
円
円
1.　退 職
2.　転 勤
3.　育 休
4.　長 欠
5.　死 亡
6.　その他
（　)
円
控除社会保険料額
円
未徴収税額（ウ）の徴収方法をＡ
Ｃから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。
（ウ）未徴収額の徴収方法をＡ ・ ・ＢＢ・ ・Ｃから選択し、該当記号を○で囲み、必要事項を記入してください。
Ａ
（
特
別
徴
収
義
務
者
控
用
）
給
与
支
払
者
（
新
特
別
徴
収
義
務
者
）
特別徴収継続
新たな特別徴収義務者が給与から
徴収する場合
〒
フリガナ
退職時の特別徴収義務者が
給与から徴収する場合
一括徴収税額
名　称
（（ウ）の金額と同額）
課　名
円
異動者印
一括徴収の 1.異動が12月31日までで、
理　由 申し出があったため（　月　日申出）
氏　名
電　話
○印を
してください
月割額　円を　月分（　月　日納期分）から納入します。
新特別徴収
義務者指定番号
一括徴収
一括徴収した税額は　月分
（　月　日納期分）で納入します。
所在地
連絡先
Ｂ
特別徴収納付書 必要 ・ 不要
2.異動が1月1日以降で、
特別徴収継続の希望がないため
※1月1日から4月30日までに退職等された場合は、（ウ）の未徴収額
を一括徴収することが義務付けられています。
なお、上記期間以外の退職等についても、できる限り一括徴収を
お願いします。
Ｃ
普通徴収
個人で納付する場合
一括徴収できない理由に○印をしてください。
1.　異動が12月31日以前で、一括徴収の希望が
ないため
2. 5月31日までに支払うべき給与又は
退職手当の額が未徴収税額以下のため
3.　死亡による退職のため
4.　その他（　）
（提出先）〒496－8686
津島市立込町2丁目21番地
津島市役所総務部税務課市民税グループ
電話 0567－24－1111 内線 2203・2204