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生活保護法指定 医療機関 指定・指定更新 申請書 生活保護法第４９条の２第４項において準用する同条第１項又は同法第４９条の３の規定により、次のとお り指定又は指定更新を申請します。 また、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に 関する法律第 14 条第 4 項により、中国残留邦人等に対する医療支援給付の指定申請も兼ねます。 名称については、 関東信越厚生局に届け出ている フ リ ガ ナ 正式名称をご記入ください。 名 医療機関 コード 称 － 医療保険を扱うために関東信越厚生局へ 〒 所 在 届出をした際に決定される７桁のコードです。 届出中でコードが未定の場合 Tel （ ） 鉛筆書きで「申請中」として 「取得予定年月日」も記入ください。 明 届出コードが取得できたら 生年 書類提出先に連絡をお願いします。 月日 歯科を併設している場合 医科と区別して歯科 のコードも記入してください。 地 フリガナ 開設者の氏名、住所 氏名 （法人の場合は「氏名」欄に法人 の名称及び代表者の職・氏名を 記載し、 「住所」欄に主たる事務所 の所在地を記載） 〒 氏名 管理者の氏名、生年月日及 び住所 〒 住所 療 務 科 の 名 種 又 類 は 健 康 保 険法 に よる指 定 有 効 期 限 介護保険法による指定 （訪問看護の場合のみ記載） 感 染 症 法 に よ る 指 定 横 月 浜 市 日 健康保険法による指定有効期限は、関東信越厚生局から６年毎に届く 明 大 昭 平 保険医療機関（薬局）指定通知書に記載してあります。もし通知書を紛 生年 失している場合は、関東信越厚生局のホームページからダウンロードで 年 きる「コード内容別医療機関一覧表」を確認し、「指定期間始」欄を 月日 有効期限の開始日、その６年後の日付を有効期限の終了日と記載し 月 日 たうえで、付箋等に「厚生局ホームページ確認済」等と記載の上申 － 請書に添付をお願いします。なお、訪問看護事業者等の場合は、ホ ームページからダウンロードできないため、個別に確認をお願いし ます（訪問看護事業所の場合は、期限の開始日だけの記載で問題あ りません）。 例：「指定期間始」欄が平成 26 年６月１日の場合の有効期限は、 「平 病床 成 26 年６月１日～平成 32 年５月 30 日」と記載してください。 有 ・指定申請中 (有 効 期 間 ) 有 ・指定申請中 (有 効 期 間 ) 有 ・ 無 数 年 年 年 年 ～ ～ 月 月 月 月 年 月 日 日 日 日 日 指定 ※左欄が「有」の場合で、開設者以外に診療若しくは調剤に従事している 医師、歯科医師若しくは薬剤師がいる場合、その医師、歯科医師若しくは 薬剤師の氏名を記載した紙を添付して下さい(様式は問いません)。 年 現に受けている生活保護法に よる指定の有効期間 満 了 日 年 月 平 年 － 有 ・ 指定申請中 ・ 無 生活保護法第 49 条の 3 第 4 項 において規定する診療所 又は薬局の 該 当 の 有 無 平成 昭 住所 フリガナ 診 業 大 紙添付： 月 有 ・ 無 日 （更新の場合のみ記載） 裏面の記載要領の７を確認の上、該当の有無について記 載をお願いします。 ※開設者が法人の場合は必ず「無」になります。 〒 - 日 長 申請者 住所 連絡先 ℡ （ ） フリガナ 氏 名 ㊞ ＊開設者が法人の場合 …………………………………………………… 局生活支援課使用 …………………………………………………… 主たる事務所の所在地 法人の名称 平成 年 月 日 厚生局確認 指定年月日 法人代表者の役職名と氏名 法人印 添付書類 誓約書 有 ＊開設者が個人の場合 書類の提出方法 持参 ・ 郵送 ・ 開設者の住所（病院等の住所でなくご自宅の住所）と氏名 開設者個人の印鑑 指定番号： 指令番号： をお願いします。 備考： 指定 有 ・ ・ 無 無 区生活支援課より進達 ・ 再指定 ・ 更新 Ⅰ 注意事項 １ この書類は、生活保護法の医療扶助及び、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国 残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付の指定申請書です。 ２ 申請書を提出する際は、誓約書を必ず添付してください。 ３ 申請書は、所在地を管轄する福祉保健センター又は横浜市健康福祉局生活支援課に提出してください。 ４ 指定された場合には、告示するほか、指定通知書により申請者へ通知します。 Ⅱ 記載要領 １ 標題の「指定・指定更新」の部分は、指定または指定更新のいずれかを○で囲んでください。 ２ <名称>欄は、略称等を用いることなく、医療法等により許可若しくは指定を受け又は届け出た正式 な名称を用い、病院であるか診療所であるか判然としない名称である場合には、名称の次に（病院） 又は（診療所）と記入してください。 ３ <医療機関コード>欄は、医療機関コード、訪問看護ステーションコード又は薬局コードを記入し てください。 ４ <開設者の氏名、生年月日、住所>欄及び<管理者の氏名、生年月日、住所>欄は、医療法等により 届出等を行った管理者の氏名を記載してください。 ５ <診療科名又は業務の種類>欄は、病院または診療所の場合は医療法の規定に基づいて掲げられた ものを記載してください。また薬局及び訪問看護事業所等の場合は「薬局」、「指定訪問看護」等 と記入してください。 ６ <健康保険法による指定有効期限>欄及び<介護保険法による指定>欄は「有」 、「指定申請中」の いずれかを○で囲み、有の場合は有効期限を記入してください。 また、<感染症法による指定>欄は「有」 、 「指定申請中」、 「無」のいずれかを○で囲み、有の 場合は指定日を記入してください。 ７ 「生活保護法第 49 条の３第４項において規定する診療所又は薬局」とは、次のいずれかに該当する ものであり、（２）に該当する場合は、診療若しくは調剤に従事している医師、歯科医師若しくは薬 剤師の氏名を任意の紙に記入し、申請時に添付してください。 （１） 医師、歯科医師又は薬剤師の開設する指定医療機関であって、その指定を受けた日からおおむね 引き続き当該開設者である医師、歯科医師若しくは薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事しているもの （２）医師、歯科医師又は薬剤師の開設する指定医療機関であって、その指定を受けた日からおおむね 引き続き当該開設者である医師、歯科医師若しくは薬剤師及びその者と同一の世帯に属する配偶者、 直系血族若しくは兄弟姉妹である医師、歯科医師若しくは薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事し ているもの ８ <生活保護法による指定の有効期間満了日>欄は、更新申請の際に現に受けている生活保護法による 指定の有効期間満了日を記入してください。 ９ <申請者>が法人の場合には、法人名とともにその代表者の氏名と役職名及び主たる事務所の所在地 を記載し、代表者印を押印してください。