胆嚢捻転症

症 例 呈 示
『胆 嚢 捻 転 症』
社会医療法人財団 白十字会
白十字病院
臨床検査技術部 政所 久美子
症例：79歳、女性
病歴：2016.10.８から腹痛あり
10.12 症状消失しない為前医受診
右季肋部～下腹部の緊満、圧痛あり、
炎症反応上昇を認める.
CTにて結石を伴う胆嚢炎を認めた為、
手術目的にて紹介受診.
胆嚢ドレナージを予定されていたが、超音波
検査にて捻転を疑った為、ドレナージは中止
となり、翌日手術する事となった。
理学的所見：右季肋部～右下腹部にかけて膨満、
その部位に熱感と圧痛あり、発熱なし
検査データ
項目
TP
ALB
BUN
CRE
Na
K
Cl
血糖
AST(GOT)
ALT(GPT)
LDH
T-Bil
D-Bil
ALP
γGTP
CHE
T-CHO
AMY
結果値
単位
7.4 g/dL
3.4 g/dL
73.5 mg/dL
1.16 mg/dL
135 mEq/L
3.9 mEq/L
96 mEq/L
105 mg/dL
28 IU/dL
18 IU/dL
335 IU/dL
3.5 mg/dL
1.1 mg/dL
185 IU/dL
7 IU/dL
151 IU/L
148 mg/dL
47 mg/dL
項目
WBC
RBC
Hb
Ht
MCV
MCH
MCHC
Plt
Neut
Lym
Mono
Eosin
Baso
結果値
単位
15.43 ×10³/μL
3.30 ×10³/μL
10.8 ｇ/ｄL
31.7 ％
96.1 ｆL
32.7 ｐｇ
34.1 ｇ/ｄL
19.0 ×103/μL
85.5 ％
5.9 ％
8.2 ％
0.2 ％
0.2 ％
CRP
16.29 mg/dL
PT(％)
PT(INR)
APTT
100.8 ％
1.00
48.9 秒
超音波 画像
超音波 画像
超音波 画像
超音波 画像 ドプラ
超音波 所見
胆嚢：サイズ13.3×4.5㎝と腫大を認め、右下腹部付近まで
観察されます。
胆嚢壁は14㎜と肥厚を認め、内部に低エコー域が見られ
ます。
胆嚢動脈の血流は全く観察されません。圧痛を認めます。
内腔に明らかな結石や胆泥は認められません。
エコー上、急性胆嚢炎が疑われます。
頸部が同心円状に観察され、胆嚢動脈の血流が全く
観察されない為、エコー上では、捻転による無石胆嚢炎を
疑いますが、他の検査ではいかがでしょうか？
総胆管：左側臥位にてφ22㎜、右側臥位にてφ９㎜と変化します。
CT 単純
C T 造影
C T ３D
CT所見
• 胆嚢の拡張著明です。総胆管、主膵管の拡張も見ら
れます。
• 肝内胆管の拡張の度合いと乖離が見られるようで、元
来総胆管嚢腫等あるかもしれませんが、乳頭部腫瘍の
除外望まれます。（CT上腫瘍としての認識は困難で
す）
• 胆嚢内に結石/胆泥示唆される高吸収域見られます。
• 胆嚢壁の肥厚はさほど見られない様です。
• 周囲の浮腫性変化や腹水は見られません。
MRCP
MRI 所見
• 胆嚢拡張、胆嚢壁の顕著な肥厚を認めます。
肥厚した壁が、T1で高信号を呈しています。
• 胆嚢壁の造影効果は皆無
• USで捻転を疑われている事を考えると、捻転に
よる虚血→壁内出血がおきたと考えられます。
• 拡張胆嚢とそれ以外の乖離を有意とすべきで、
遊離胆嚢であることから、やはり捻転を疑います。
（捻転部の様子は判然としませんが…）
術中 写真
術中 写真
手術所見
• 腹腔鏡的胆嚢摘出術予定
→右下腹部は腹壁と大網の癒着が高度であり、
腹腔内操作は困難と判断し、開腹に移行した。
肋骨弓下に約15㎝の皮切を置き開腹した。
胆嚢は壁が黒茶色に変色し、壁は菲薄化していた。
胆嚢は大網と疎に癒着していた。鈍的に胆嚢周囲を
剥離した。胆嚢は胆嚢床との癒着がほぼなかった。
胆嚢頸部は360度反時計回りに捻じれており、
胆嚢捻転症と診断した。
割面
病理所見
胆嚢管付近には既存の壁構造が僅かに見られますが、
胆嚢頸部～底部の全体でびまん性の強い出血と凝固壊死
により、壁構造が消失orGhost化しています。
漿膜面には厚く膜状に多量のフィブリン析出と高度の好中
球浸潤がみられます。
捻転による急性出血性梗塞として矛盾はしません。
悪性所見はありません。
追加のスライド
急性胆嚢炎の重症度判定基準
急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013より
重
症：①黄疸：ビリルビン
＞５mg/dL
②重篤な局所合併症：胆汁性腹膜炎、胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍
③胆嚢捻転症、気腫性、壊疽性、化膿性
中等症：①高度の炎症反応
(白血球 ＞14000/㎜３またはCRP＞10mg/ｄL)
②胆嚢周囲液体貯留
③胆嚢壁の高度炎症変化:胆嚢壁不整像、高度の胆嚢壁肥厚
軽 症：重症、中等症の基準を満たさないもの
追加のスライド
急性胆嚢炎の診療指針
急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013より
①急性胆嚢炎では、原則として胆嚢摘出術を前提とした
初期治療(全身状態の改善)を行う
②黄疸例や全身状態の不良な症例では一時的なドレナージも考慮する
③重篤な局所合併症(胆汁性腹膜炎、胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍)を
伴った症例、あるいは胆嚢捻転症、気腫性胆嚢炎、壊疽性胆嚢炎、
化膿性胆嚢炎では、全身状態の管理を十分にしつつ緊急手術を行う
④中等症では初期治療とともに迅速手術(腹腔鏡下胆嚢摘出術が
望ましい)や胆嚢ドレナージの適応を検討する
⑤軽症でも初期治療に反応しない例では手術(腹腔鏡下胆嚢摘出術が
望ましい)や胆嚢ドレナージの適応を検討する