福島県小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 [PDFファイル／194KB]

福島県小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
様式第１号
申請区分
１．新規　２．更新　３．再申請
※受給者証には、医療意見書の「細分類病名」が記載
されますので、「細分類病名」欄は、医療意見書から
転記してください。。
※複数疾病での認定を希望する場合は、各疾病の医
療意見書が別個に必要です。
※　該当する項目（新規、更新、再申請）のいずれかに○をする。
受給者番号
（すでに番号のある方のみ記入）
フリガナ
生年月日
氏名
平成
マイナンバー
月
日
性 別 男 女 年 齢
個人番号
受
診
者
年
－
郵便番号
歳
日中連絡のつく電話番号
フリガナ
住民票上
の住所
福島県
マンション・
アパート名
細分類病名
受診者
との関
係（続
柄）
保険種別
協会
関
けんぽ
負
す
担 受診者の被保 保険者
険者証の記号 番号
る
額 及び番号
事
被保険
に
項
者名
組合
共済
国保
国保
（一般） （退職）
国保
組合
生保
本人　・　父　・　母
その他（　）
保険者
名
記号
番号
医療機関等名
所在地
受診を希望する
指定医療機関
（薬局・訪問看護
事業者を含む）
私は、上記のとおり、小児慢性特定疾病医療費の支給を申請します。
平成　年　月　日
福島県知事　様
申
請
者
（
保
護
者
）
身元
確認
フリガナ
番号
確認
印　氏名
マイナンバー
年
月
日
昭和・平成
性 別 男 女 年 齢
個人番号
受診者
との関係
生年月日
歳
父　・　母　・　祖父　・　祖母　・　その他　（　） 電話番号
フリガナ
住民票上
の住所
福島県
〒
（受診者と同じ場 マンション・
合は省略可）
アパート名
＜小児慢性特定疾病医療意見書の研究利用についての同意のお願い＞
小児慢性特定疾病医療支援事業は、特定の小児の慢性疾患の治療研究を推進するた
め、患者様の治療に係る医療費の自己負担分を公費で補助する制度です。
本申請書に添付された医療意見書は、この事業の対象となるかどうかの判定に用いら
れると同時に、当該疾患の研究のための基礎資料として使用されますので、このことに
同意された上で、小児慢性特定疾病医療支援事業の申請を行って下さい。
また、医療意見書の使用に当たっては、プライバシーの保護に十分配慮し、研究以外
の目的には一切使用されることはありません。
（保健福祉事務所受理印）
医療意見書の治療研究のための利用について　同意する　・　同意しない
（どちらか一方を○で囲んでください。）
※同意の有無は申請の認定に影響しません。
保
健
福
祉
事
務
所
記
入
欄
該当する
階層区分
生保 ・ 低Ⅰ ・ 低Ⅱ ・ 般Ⅰ ・ 般Ⅱ ・ 上位　・ 血
世帯内受給者
状況（按分）
□ 有 □ 無
年　月　日　から　年　月　日　まで
認定期間
限度額適用認定証　又は
限度額適用・標準負担額減額認定証
重症認定
経過措置
□ 有　□ 無
市町村民税非課税該当の有無
□重症患者１　□重症患者２　□高額
人工呼吸器等
装着
□ 有 □ 無
ホルモン治療
□ 有 □ 無
（世帯内受給者の番号）
□ 無　□ 有　（　￥　－／月　）
□ 有 □ 無