OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ

OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ
日本産科婦人科学会香川地方部会雑誌 v
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1 pp. 7- 1
1，2
0
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6(
平1
8
.
9月)
一総説一
多嚢胞性卵巣症候群の診断と治療
穂島大学大学院へノレスパイオサイエンス研究部女性医学分野
松崎利也、岩佐武、水口雅博、苛原稔
える者は月経異常患者に多数存在することが解り、多
はじめに
毛、肥満を伴わない者も含めて PCOSとして扱うよう
多嚢胞性卵巣症候群 (
p
o
l
y
c
y
s
t
i
c ovary syndrom巴
:
になった。 PCOSの病態は性腺系の異常にとどまらず、
PCOS) は全女性の 3~5% に存在し、排卵障害の原因
インスリン抵抗性も含めた全身の多岐に渡る(図1)。
で最も頻度が高い。月経異常、不妊をはじめ、多毛に
①臨床症状
きびなどの男性ホノレモン過剰による症状に加え、最近
PCOS の主な症状は、慢性的な無排卵による月経異
ではインスリン抵抗性を背景としたメタボリツクシン
常・不妊、男性ホルモンの過剰産生による多毛・男性
ドローム、生活習慣病の発症リスクなど、内分泌代謝
化、および肥満である。 1981年 Goldzieher らは、欧
異常による多彩な具常がクローズアップされている。
米女性の PCOS患者の症状の発現頻度を調査し 2)、本
本稿では、 PCOSの診断と治療に関する最近の話題を
邦でも 1993年に日産婦生殖・内分泌委員会が全国調
概説する。
査を行った 3)。本邦の PCOSは月経異常・不妊が主な
症状で、多毛・男性化、肥満の頻度は少ない点が特徴
である(表1)。
1
. PCOSの診断
②検査成績
S
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e
i
nとL
e
v
e
n
t
h
a
lにより 1935年に両側卵巣の嚢胞性
一般に PCOSでは肥満例の LH値は非肥満例に比べ
腫大、無月経、男性型多毛、肥満の臨床症状を備える
ると低い。本邦では非肥満例が多いため、 LH 分泌異
症例が報告され、 Stein-Leventhal症候群とよばれるよ
常の頻度が高い。 LH分泌異常は、血中 LH基礎値が高
うになった1)。その後の検討から S
t
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L
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v
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h
a
l症候
値、しH/FSH比が高いことが特徴である。 GnRH負荷
群は卵巣における男性ホルモンの過剰産生が特徴であ
試験においても LHが過剰反応を呈し、 FSHが正常な
ることが解った。さらに、類似の内分泌学的特徴を備
いし低反応とし、う特徴的なパターンを示す。 LH パノレ
巨匠司
ドパミン低下
GnRHパルス状分泌増加
↓
巨函
画
⑮
エストロンの増加
図 1 多嚢胞性卵巣症候群の病態
7
OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ
産婦香川￨会誌 8巻 1号
多嚢胞性卵巣症候群の診断と治療
8
ス状分泌の頻度は、正常月経周期女性の
表 1 PCOS患者の臨床症状
症状
日本
欧米
月経異常
80%
92%
不
妊
74%
99%
$
毛
69%
2
3%
男性化
2
1%
1
目
4
1%
満
症例数
卵胞期では約 90分に 1回であるのに対
し
、 PCOS患者では 55~ 60分に 1回と
高頻度である
が軽度の上昇を示す。
男性ホノレモンの産生充進も重要な所見
2%
であり、卵巣由来のテストステロン、ア
20%
ンドロステンジオン、副腎由来の DHEA
424伊t
1079例
。また、 9 %の症例で PRL
4
)
Sなどの産生が充進する。しかし、これ
(日産婦生殖・内分泌委員会報告 1
9
9
3
)
らのホルモンの血中濃度が高値を示す忠
者の割合は全症例の半数以下であり、異
常を示す例でも軽度の異常にとどまる
(
表2
) 3)。女性ホノレモンでは、エストロ
表 2 PCOS患者の血中ホノレモン濃度
El)値、エストロン/エストラジオー
ン(
ル比が高い。また、性ステロイドホルモ
性ステロイドホルモン
正常上限
1
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/
ml
3
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m
l
2.
4
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7
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5
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ホルモン
ナストステロン
遊離テストステロン
アンドロステンジオン
DHEA
DHEA-S
3
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0
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ml
1
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g
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エストロン
エストラジオール
エストロン/エストラジオール比
尿中 1
7OHCS
尿中 1
7
K
S
句
6.5旦足並~
異常両値(%)
4
9
.
5
3
4.
4
3
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.
7
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3
2
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7.
4
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5
.
8
5
7
.
7
FSH，
PRL
LH，
7.0mIU/m1
4m
IU/ml
1
4.
LHlFSH
PRL
テロイドホノレモンが高値になる。
卵巣では、経睦超音波検査で多嚢胞性
変化が典型的所見であり、ときに卵巣全
体の臆大も確認できる。肉眼的には白膜
の肥厚が、組織検査では内爽膜細胞層の
肥厚と間質の増生などが認められる(表
③診断基準
正常上限*
LH
FSH
ン結合グロプリン (SHBG) が低値で、
遊離テストステロンなど活性の高い性ス
1
.0
異常率(%)
81
.
3
。
*正常女性の
平均値 :
:
!
:
:
I
S
D
されている(表 4
) 3)。この基準を簡潔
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1
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現在、国内では日本産科婦人科学会生
殖内分泌委員会の PCOS診断基準が汎用
(スパックーSによる測定)
にとらえると、1.慢性的な排卵障害、
. 多嚢胞性卵巣、の
2. 高 LH血症、 3
3項目をみたすものとなる。列記されて
いる他の症状や男性ホルモンの高値は診
断に必須ではない。なお、副腎性器症候
群、卵巣の男性ホルモン産生腫場(男性
表3 PCOS患者の卵巣所見
化匹細胞腫、門細胞腫)、副腎皮質の腺
内診所見
卵巣腫大
14.4%
腫又は癌腫、 Cushing症候群など、原因
超音波所見
卵巣腫大
46.6%
が特定された疾患は PCOS類似の病態を
嚢臨状変化
82.9%
示しても除外する。日本の診断基準の問
卵巣腫大
71
.9%
題点は、高 LH血症を必須としているこ
白膜肥厚
77.1%
と、男性ホルモンの位置づけが低いこと
表面の隆起
82.0%
であり、本来 PCOSとすべき症例の一部
内爽膜細胞層の肥厚
60.5%
が診断から漏れてしまう点である。現
間質細胞の増生
51
.2%
在、日本産科婦人科学会、生殖・内分泌
頼粒膜細胞の変性
34.9%
委員会「本邦における多嚢胞性卵巣症候
肉眼所見
組織検査
群の新しい診断基準の設定に関する小委
(日産婦生殖・内分泌委員会 1
9
9
3
)
員会 J (小委員長、苛原稔)で診断基
準の改定作業が行われており、 2007年
の R産婦総会、生殖・内分泌委員会報告
で改定案が提示される予定である。
OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ
2
0
0
6年 9月
9
松崎他
表4 多嚢胞性卵巣症候群の診断基準
9
9
3
)
(日本産科婦人科学会生殖・内分泌委員会， 1
1.臨床症状
①.月経異常(無月経，稀発月経，無排卵周期症など)
2
. 男性化(多毛，にきび，低音声，陰核肥大)
3
. 肥満
4
. 不妊
I
I
. 内分泌検査所見
①. LHの基礎分泌高値， F
SHは正常範囲
2
. LHRH負荷試験に対し、 LHは過剰反応， FSHはほぼ正常反応
3
. エストロン/エストラジオール比の高値
4
. 血中テストステロン又は血中アンドロステンジオンの高値
I
I
I
.卵巣所見
①.超音波断層検査で多数の卵胞の嚢胞状変化が認められる
2
. 内診又は超音波断層検査で卵巣の腫大が認められる
3
. 開腹又は腹腔鏡で卵巣の白膜肥厚や表面隆起が認められる
4
. 組織検査で内英膜細胞層の肥厚・増殖，及び間質細胞の増生が認められる。
0印の項目は必須項目、その他の項目は参考項目
9
9
0年の NIH/NICHDによる診断基
一方、米国では 1
となる。ケンタウロスにでは L
H/FSH比1.3
7以上が
1.慢性的な排
目安である。また、 LHの測定は採血時期により大き
. 男性ホルモン過剰の 2項目を共に満たす
卵障害、 2
く変動するので、基準を満たさない場合には再検する。
ものを PCOSとし、疾患概念に忠実に沿っていた。男
卵巣所見は経睦超音波検査で検査するが、少なくと
準が汎用されていた。この基準では
性ホルモン過剰は血中ホノレモン値または多毛などの臨
も一方の卵巣の全体で 2
9
m
mの小卵胞が 1
2個以上と
床症状としている。しかしながら、血中の男性ホノレモ
7
)。女性ホルモン
する基準が感度、特異度に優れる 6，
ンは正常女性における測定値の分布が広く、十分に
の内服中や、 1
c
m以上の卵胞が存在する時には判定し
c
o
n
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r
o
lされた集団から定めた基準値が存在しない。そ
ない。
の代用とした多毛にも正常範囲のデータが存在せず、
2
. PCOSの治療
評価が主観的になりやすく、また、東アジアの症例で
は多毛を示すことが少ない。このように、男性ホノレモ
ン過剰を必須としたために比較的典型的な症例しか診
病因が不明な PCOSに原因療法は存在しない。肥満
断できなかった。この問題点を解決するため、 ASRM
合併例において運動や減量療法が病態を根本的に改善
とE
SHREが合同で 2
0
0
3に PCOSの新しい診断基準を
する可能性があるが、減量には困難もある。したがっ
作成した
て、年齢と主訴に応じた対症的な治療が必要となる。
5
)。この基準では、1.慢性的な排卵障害、
2. 男性ホルモン過剰、 3. 多嚢胞性卵巣の 3項目の
月経異常には H
o
l
m
s
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o
m療法や低用量経口避妊薬 (
O
C
)
うち 2項目で PCOSと診断する。男性ホノレモン過剰に
が、多毛には OC
、抗男性ホノレモン薬、脱毛が行われ
相関するものとして PCOSに普遍的に見られる卵巣所
る。不妊には排卵誘発が行われるが、 PCOSに特有の
見を採用した。この新基準は広く、日本の基準で診断
戦略がある。また、糖尿病、高血圧などの発症頻度が
した PCOSの全てが該当する。この診断基準の妥当性
高いので、長期的な管理や指導も必要である。
は今後検証が必要であろう。
①不妊以外の症状に対する治療
③各項目の判定
1)月経異常
LH値は測定系によって基準値が異なる。かつては
sが LH測定系のシェアの大半を占めていた
スパック -
PCOSの月経異常は、内因'性のエ，ストロゲンが分秘さ
が、現在は複数の測定系が普及しア}キテクトがシェ
れていることが特徴で、第 2度無月経の症例はほとん
若年者に多い主訴は月経異常/不正性器出血である。
アの第 1位となっている。アーキテクトは標準値の見
ど無い。黄体ホノレモンの分泌されない卵胞ホノレモンの
直しによりスパック Sとの互換性が高くなり、 LHは
持続的作用が子宮内膜癌のに関わることが示唆されて
7m1U/mL、LH/FSH比は 1以上が LH単独高値の目安
おり、未治療 PCOSにおける子宮内膜癌の発生率が高
OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ
多嚢胞性卵巣症候群の診断と治療
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S
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肥満伊j
に運動、減量を指示
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クロミフエン療法
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排卵しない
院難
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こ、通困
同門 lu
以な
6妊
力娠
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H低用量漸増療法
産婦香川会誌 8巻 1号
主として肥満例、
空腹時インスリン
高値例
グルココルチコイドー
クロミフェン療法
)が三三三三三
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発症例
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腹腔鏡下卵巣多孔術
一一一一一~[FSH-GnR川レス療法 l
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一
一
一
一
(図の右半分は o
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)
徳島大学)
図2 多嚢胞性卵巣症候群に対する排卵誘発法の選択指針
いとする報告がある。したがって、 PCOSの月経異常
ピン錠)は 2型精尿病の治療薬であり、園内で認可さ
には不正性器出血と子宮内膜癌の予防を目的として、
れている投与量は 1日 750mgまでである。副作用とし
ホノレムストローム療法か OCによる治療が行われる。
て1
0万人に 3人と稀であるが致死的な乳酸アシドー
挙児希望のない例にはクロミフェンなどの排卵誘発薬
シスがあるため、初期症状の悪心・食欲不振に注意し、
の使用は推奨されない。
肝・腎機能障害をもっ患者には使用しない。使用日数
2
) 多毛
は月経周期 5日目から排卵までなど、最小限にとどめ
O
C
) と抗アンドロゲン薬が用いられ
経口避妊薬 (
る方がよいと思われる。
る
。 OC と抗アンドロゲン薬の併用は効果の面でも有
ゴナドトロピン療法は 1日 75単位開始の FSH低用
用であるが、抗アンドロゲン薬では 20%に月経周期
量漸増療法で行うことが望ましい。排卵率 9
0%、周
が回復し、妊娠した場合に男児に外陰奇形(尿道下裂
期別妊娠率 17~ 20%、多胎率 O~ 10%、OHSS発症
など)をおこす危険があることから、避妊の意味でも
4日で、通院期間が長引く
率 30%、平均投与日数は 1
OCの併用が必要である。 OCでは含有する黄体ホルモ
場合があるため、欧米で行われている自己注射の導入
ンに男性ホルモン作用の少ないマーベロンが適してい
が望まれる。
る。ただし、薬物療法は効果発現までに長期間を有し、
FSH-GnRHパルス療法は、 FSH製剤 150単位を 3日
劇的な改善は期待できず、根治的でなく、また多毛に
間程度投与し、卵胞が l
l
m
m を超えたら携帯型微量注
対する保険適応もない。したがって、薬物療法に際し
入ポンプを用いて GnRH製剤(ヒポクライン)を 2時
ては、適宜、レーザー脱毛等を併用することも必要と
間に 1回
、 20同ずつ皮下投与する。本療法は治療日数
なる。なお、海外では E
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eの局所用発毛抑制ク
が短く、副作用が低率である。 PCOSでの排卵率 90%、
リームが使用可能であり、 6ヵ月間使用すると著効する。
周期別妊娠率 21%、多胎率 6 %、OHSS発症率 13%
。
②不妊に対する治療
平均治療日数は 7
.6日である。 GnRH製剤の排卵誘発
PCOSの不妊原因は排卵障害なので、不妊治療とし
て排卵誘発が行われる。ゴナドトロビン療法によって
に対する保険適応はない。
腹腔鏡下卵巣多孔術(Ja
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卵巣が腫大しやすいので、図 2の指針を参考にして治
LOD) は、卵巣の 4~ 30箇所をレーザや電気メスで
療を行う。クロミフェン単独療法、低用量漸増 FSH療
焼灼する治療法である。術後に約 80%に自然排卵が
法、腹腔鏡下卵巣焼灼術を、この順で選択するのが基
発来し、効果は 1年前後持続する。術後癒着は模状切
本である。図の右半分に記載した試験的な治療法を行
除術よりも軽度である。術後 1年の累積妊娠率は 67%
うには、十分な説明と同意、倫理委員会の承認などの
と、ゴナドトロピン療法 6周期に匹敵し、多胎妊娠が
しかるべき手順が必要である。
少ない点がメリットである。効果が長期的に持続する
メトホノレミンークロミフェン療法は、クロミブェン
無効例で 76%に排卵が起きる。メトホルミン(メル
場合もある。
OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ
2
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6年 9月
松崎他
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おわりに
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四
本文では PCOSの診断と治療について解説した。そ
の他に、 PCOS において生活習慣病の危険因子のイン
スリン抵抗性は 50~ 70%に存在し、非肥満例でも安
心できないことは重要な点である。 PCOS を早期に診
断する意義のひとつに生活習慣病の 1次予防があげら
れる。 PCOS息者には主訴の治療にとどまらず、体重
コントローノレの指導や定期的な一般検診を勧める必要
もあると思われる。
文 献
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6
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16
四
3
)
杉本修、青野敏博、森祭英、矢内原巧、桑原惣
隆、武谷雄二、三宅侃、田辺清男、苛原稔:本邦
婦人における多嚢胞性卵巣症候群の診断基準設定に
関する小委員会(平成 2年度
果報告.
4
)
平成 4年度)検討結
日産婦誌 4
5:1
3
5
9
1
3
6
7，
1
9
9
4
.
松崎利也:PCO症候群の視床下部・下垂体機能
PCO 症候群の診断と治療(青野敏博編著) 1
7
2
7、
永井書府、大阪、 1996
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稔:インスリン抵抗性改善薬の適応と評価 産婦治
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