OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ

OLIVE 香川大学学術情報リポジトリ
日本産科婦人科学会香川地方部会雑誌 v
o.
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，No.1，pp. 27- 30，2006(平 18.9月)
2
7
一症例報告-
大量性器出血に対して子宮動脈塞栓術を施行し、
その後メソトレキセートによる全身化学療法が奏功した頚管妊娠の一例
高松赤十字病院産婦人科 l)，同
放射線科 2)
保 野 由 紀 子 1)， 宇 都 宮 由 紀 子 1)， 藤 田 浩 平 1)， 松 本 美 奈 子 l)，
上 原 敏 江 川 後 藤 真 樹 1)， 野 々 垣 多 加 史 1)， 竹 治 励 2)
概 要
頚管妊娠の治療は、いかに副作用なく妊字性を温存できるかが重要となってきているが、そのための治療法はい
まだ確立されていない。今回我々は子宮動脈塞栓術を腕行し、メソトレキセー卜 (
M
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) による全身化学療法にて完
7歳の経産婦。妊娠 6週 O日に大量の不正性器出血を認めた。
治した頚管妊娠を経験したので報告する。症例は 3
経睦超音波検査にて子宮頚管内に胎嚢を認め、頚管妊娠としてただちに入院管理とした。挙児希望が強く、妊字性
温存のため、止血目的に子宮動脈塞栓術を施行した。出血は著明に軽減したが、施行 10日後に原中 HCGの再上昇
を認め MTXによる全身化学療法を施行した。全身化学療法開始から 2ヵ月後、頚管内掻/II.e術を施行し、変性した繊
毛組織をえた。掻艇から 2ヵ月半後には月経が発来した。頚管妊娠による大量出血に子宮動脈塞栓術は有効である。
本法のみで‘頚管妊娠は完治できなかったが、出血をきたした頚管妊娠に最初に考慮されるべき治療と思われた。
緒
広司
を主訴に当科を受診した。経陸超音波検査(図1)に
より、子宮頚部付近に存在する 1
0
.3
聞の胎嚢を確認
頚管妊娠は子宮外妊娠のうちでも 0.15%と稀なも
したため、頚管流産が疑われ経過観察とした。 8月 1
のであり、全妊娠の1/18000から1/1000の比率にす
日に大量の性器出血を認め救急寧で来院した。この時
ぎない1)。原因として帝王切開術や、 D&C の既往等、
の尿中日 CGは 2000IU/lだ、った。経陸超音波検査にて
様々なものが挙げられているが、また近年普及する体
子宮内に著明な血液貯留像はなく、内子宮口も閉鎖し
外受精・匹移植も子宮外妊娠、そして頚管妊娠の増加
ており、頚管内の胎嚢の位置も変化していないことか
要因とされている 2)。超音波診断の発達により早期診
ら頚管妊娠と診断した。本人および家族が妊苧性温存
断が可能となり、治療法の選択も広がり妊苧性を温存
を強く希望したため、同日、静脈麻酔下に両側子宮動
する保存療法にも新たな展開が得られてきている 3)。
脈よりゼノレフォームにて塞栓術を施行した。この時の
今回我々は子宮動脈塞栓術を併用し、 MTXによる全身
子宮動脈血管造影にて、血管増生を認めるも明らかな
化学療法で子宮が温存できた症例を経験したので報告
溢血は認めなかった(図 2
)。最終的に子宮がわずかに
する。
症 例
患者:3
7歳
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I
aのため経過観
既往歴:子宮頚部擦過細胞診で c
察中
妊娠分娩歴 :6経妊 2経産、自然流産 2回、人工妊娠
中絶 2回
現病歴:平成 17年 6月 20日から 5日聞を最終月経と
し以後、続発性無月経となった。 7月 29 日(最終月経
図 1 妊娠 5週 4日の超音波断層法
より妊娠 5週 4 日と算出)、不正性器出血、下腹部痛
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酬の胎嚢(矢印)が確認される o
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2
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産婦香川会誌日巻 1号
大量性器出血に対して子宮動脈塞栓術を施行し、
その後メソトレキセートによる全身化学療法が奏功した頚管妊娠の一例
図2 子宮動脈血管造影像
血管増生を認めるも明らかな溢血は認めなかった。
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図3 子宮動脈塞栓術後の経過
造影される程度にまで塞栓した。子宮動脈塞栓術施行
低下が遅いため、 9月 6 日から、前回投与での肝逸脱
後、出血は著明に軽減し、超音波ドプラ法にでも頚管
酵素の軽度上昇を考慮し、 1
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gに減量して 5日間連続
内の胎嚢周囲に血流を認めなかったため、経過観察し
で静注を追加した。その後の 1
0月 1
1 日、尿中日CG
ていた。合併症としては一過性の発熱、下腹部痛を認
が8
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1まで低下し、経臆超音波検査にて胎嚢像の変
0 日後の 8月 1
1 日に、尿中
めるのみだった。施行 1
形が認められた(図 5
) 1
0月 1
2S，頚管内掻腿術を
日CGが 6
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1と再上昇を認め(図 3
)、超音波ドプ
)
施行した。得られた組織には、変性した紙毛(図 6
) にでも頚管内の胎嚢周囲に血流の再開を
ラ法(図 4
が認められた。その後、平成 1
8年 1月 1日より月経
認めた。子宮動脈塞栓術のみでは完治できないと判断
の発来を認め、以後経過順調である。
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、 MTXによる全身化学療法の施行を決定した。翌日
の 8月 1
2日から MTX20mgを 5日間連続で静注した。
考
察
8月 2
2日には、尿中日CGが 3
2
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IU
/
1と減少傾向を認
めた(図 3
) が、性器出血が続くため、 8月 2
3日から
子宮頭部の組織学的構造は体部と異なり、結合組織
再び MTX20mgを 5日間連続で静注した。尿中日CGの
が主体で筋層に乏しい。頚管妊娠の胎盤繊毛は容易に
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6年 9月
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薄い筋層に浸潤し、高度に癒着した状態になる左考え
られる
。このためか、自然又は人工的流産で止血困
4
)
難な大量の出血どなり、子宮摘出が必要となることが
多かった 3
)
0 しかし、超音波検査の普及により正確に
そして早期に診断できるようになり、子宮摘出の頻度
は減少している 2)。
超音波検査による頚管妊娠の診断は、子宮頚管内に
胎嚢像や械毛組織を反映する所見を認めることである
2
)
鑑別診断として、胎嚢が外子宮口の抵抗により頚管
内に留まっている頚管流産が挙げられる 5)。卵黄嚢や
胎児が確認できる時は、比較的速やかに鑑別できるが、
図 4 尿中 HCGが再上昇を認めたときの超音波ドプラ法
頚管内の胎嚢周囲に血流の再開を認める。
確認できない時は鑑別が困難で、あり、超音波検査等に
て慎重に経過観察する必要がある。超音波検査を使用
しでも、流産と誤診することが 4.5%である
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l.は頚管流産と頚管妊娠の超音波検査による鑑別
所見として、1)頚管流産の方が子宮底は大きいこと、
2
) 頚管流産では、子宮内腔に血液貯留像等を認める
が、頚管妊娠では脱落膜変化した子宮内膜のみが主に
認められること、 3
) 頚管流産では内子宮口が聞き子
宮内腔と頚管が直接つながっているように描出される
ことを挙げている
6
)。特に、胎嚢と子宮内膜の聞に正
常な頚管を認めれば、頚管妊娠ど確定できる九実際
9日に不正性器出血を主訴に来院
今回の症例で、 7月 2
した際は、胎糞内の卵黄嚢や胎児が確認できず、頚管
流産どの鑑別が困難であり、経過観察することとなっ
た
。 8月 1日の所見にて、頚管妊娠と診断できた。
早期に頚管妊娠を診断できるようになり、様々な妊
苧性を温存する治療法が登場してきた。カテーテルの
0日後の経陸超音波断層法
図 5 MTX投与開始 6
変形した胎嚢(矢印)を認める。
頚管内挿入、内腸骨、子宮動脈結紫術、プロスタグラ
ンジンの局所注入を掻隈術の前後で行う方法や動脈塞
栓術の報告がある
。子宮動脈寒栓術に関し、この治
3
)
療法は合併症が 6-7%と少なく妊苧能を温存できる可
能性という利点があるため、様々な産婦人科疾患の出
血に対して施行されてきた。また、その止血の成功率
は 90%以上と報告されている 7)。頚管妊娠に対しては
じめは、頚管掻腿術や化学療法施行前など他の治療法
と併用して子宮動脈塞栓術が施行されてきた。ところ
9
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9年 Y
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. 巴tal.は選択的子宮動脈塞栓術の
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、 1
みで頚管妊娠を完治できたと報告した 8)。これに続き、
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4年に T
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l.も同様に選択的子宮動脈塞栓
術のみで頚管妊娠を完治できたと報告している 9)。以
上の報告から今回我々はまず、頚管妊娠による出血を
軽減させるために、さらには完治を期待して、子宮動
脈塞栓術を施行した。子宮動脈塞栓術施行後、出血は
0日目に尿中 HCGの再上
著明に軽減したが、施行後 1
昇、胎嚢周囲の血流の再開を認めたため、 MTXによる
全身化学療法を施行することにした。
図 6 摘出標本病理
変性した繊毛組織を認める。
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大量性器出血に対して子宮動脈塞栓術を施行し、
その後メソトレキセートによる全身化学療法が奏功した頚管妊娠の一例
3
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MTX が初めて子宮外妊娠の治療に使用された 1982
7
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産婦香川会誌 8巻 1号
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いる。頚管妊娠に対しては、 Farahowe
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くの奏功率は 81
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る 2)。また、妊苧性は損なわれず、後の出産でも児の
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奇形は認められなかった 11)。局所投与の方が、総投与
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量が少なく副作用も少ないと考えられるが、蹄脱損傷
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などの合併症を考慮、し今回は全身投与を選択した。
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子宮動脈塞栓術後で子宮が温存できたとしても妊苧
性に対する懸念がのこる。これに対し、様々な報告が
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今回我々は、ゼルフォームで、子宮動脈塞栓を行った。
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塞栓には金属コイルやフ。ラスチックスポンジという永
久的に血管を閉塞させる方法もあり、この方が完全に
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止血できた可能性もあるが、これらによる塞栓術は 5
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。一方、ゼ
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響が少ないことが期待される
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子宮動脈塞栓のみで完治も期待しうるし、たとえ完治
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できなくても出血がコントロールされていれば、本症
例のように MTX療法を追加して完治させることが可
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以上から、大量出血を伴う初期の頚管妊娠で妊苧性
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温存を希望する場合、ますはゼルフォームによる子宮
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動脈塞栓を行うことが考慮されるべき治療と考えられ
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村上明弘、緒形健仁、平塚圭祐、佐世正勝. MTX療
法が奏功した子宮頚管妊娠の一例.産婦中四会誌
2003;5
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4
)
産婦人科研修の必修知識 2
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.社団法人
日本産婦
人科学会 2004:165-171
.
5
)
三j
翠俊哉、浅井光興、東出香二.メソトレキセート
局所投与が有効であった初妊婦における頚管妊娠の
1 例. 日産婦誌 1999; 51: 2
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