被保険者の出産

様式第２号
受付日付印
被保険者が出産した場合
支　給　決　定　伺
常務理事
事務長
課（係）長
係
得 年　月　日
喪 年　月　日
伺出
年 月 日
決議
年 月 日
施行
生産
出
産
資格
年 月 日
年　月　日
支　給　決　定　額
家族が被扶養者
た る こと の 確認
（　ヶ月）
死産
備考
出産育児一時金
円
出産育児付加金
円
合計
円
事業所担当者印
健康保険
被 保 険 者 証 の
記 号 と 番 号
被保険者
家　族
出産育児一時金・出産育児付加金　請求書
平成　○○年　○○月　○○日提出
ケンポ　ハナコ
記号
番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
1000
123456
被保険者の
氏名・生年月日
健保　花子
㊞
昭和　・　平成　○○年　○○月　○○日生
被
被 保 険 者 の
現
住
所
〒 １１１-１１１１
神奈川県横浜市○○区○○○町１－１－１
険
被保険者の所属先
（ 課 ・ 係 名 ）
TDK株式会社　本社　○○課　○○係
者
出 産 し た 年 月 日 平成　○○年　○○月　○○日
医療施設等の名称　○○産婦人科医院
保
が
出 産 し た 場 所
８８８－８８８－８８８８
電話
うえの所在地
生・死産の別　〒 ９９９－９９９９
生産　・　死産　（妊娠　ヶ月）
いる
他制度から給付を
受けていますか
東京都○○区○○３－３－３
いない
記
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
ケンポ　イチロウ
入
被扶養者が出産した
ときはその者の
氏名、生年月日
出産児の氏名
健保　一郎
出産児と被保険者
と　の　続　柄
長男
す
る
と
こ
ろ
昭和　・　平成　○○年　○○月　○○日生
出産児はあなたの
被扶養者ですか
出産児があなたの被扶養者
で な い と き は そ の 理 由
ＴＤＫ退職後、あなたが加入した現在の保険証の
配偶者の扶養に入るため
健康保険組合等の名称・電話番号
記号　・　番号
健康保険名
ＴＤＫ健保の扶養家族として認定される前の保険証の
給
付
金
振
込
先
生
死
℡
銀　行・労働金庫
本　店
信用金庫・信用組合
支　店
農　協・漁　協
出張所
預金種別
普通
・
当座
口座
番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
出産した年月日
医師又
は助産
師が証
明する
ところ
はい　・　いいえ
産
産
又
の
平成　年　月　日
は
別
生産　・　死産　（妊娠　ヶ月）
出 産 児
の
数
単胎
多胎　（　児）
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
医療施設の名称・所在地
この欄は医師又は助産師に証明してもらって下さい
医師・助産師名
㊞
電話
（　）
TDK健康保険組合