育児休業等終了時報酬月額変更届

事　務　長 担　当　者
常務理事
届書コード
2
2
処理区分
1
6
届
書
育児休業等終了時報酬月額変更届
健　康　保　険
「
◎事業所記入
当月
◎ ◎◎ 被
給
給
① 記号 ②
番号
申記 保
与 翌月
与
※ 出入 険
支
締
をの 者
払
切
印 す方
日
証
日 日
日
欄 る法
は 方は の
㋒
は裏
㋐年金手帳の基礎年金番号
㋑被保険者の氏名
③被保険者の生年月日
種別
面
記
入 太に
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
年
月
日
昭　5
男
し 枠書
(氏)
(名)
な 部い
い 分て
平　7
女
で おあ
く より
㋓養育する子の氏名
㋔養育する子の生年月日
㋕育児休業を終了した年月日
㋖従前の標準報酬月額
だ びま
さ 申す
年
月
日
年
月
日 健
い 出 の (ﾌﾘｶﾞﾅ)
千円
人 で (氏)
(名)
平成
平成
欄ご
7
7
厚
千円
へ覧
記く
入だ
報　酬　月　額
㋞　備　考
押さ
支払基礎日数17
印い
④改定年月
㋛ 日以上の月の報
遡及支払額
算定対象月の報
通貨による
現物による
し
酬月額の総計
昇(降)給差の月額
㋙ ものの額
㋚合計
㋗ 酬支払基礎日数 ㋘ ものの額
」
、
、
。
。
、
昇(降)給月
事
業
主
あ
て
提
出
し
て
く
だ
さ
い
月
日
月
日
月
日
※⑤
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
年
㋜平均額
月
円
㋝修正平均額
円
円
円
年
月
。
決定後の
標準報酬月額
健
送
千円
信
厚
千円
社会保険労務士の提出代行者印
受付日付印
㊞
上記のとおり被保険者から申出がありましたので提出します。
平成
〒
年
月
日提出
健康保険法施行規則第38条の3及び厚生年金保険法施行規則第
10条の2の規定による申出をします。
－
全農健康保険組合理事長　殿
(
(
事業所所在地
事業所名称
申
出
人 住所
事
業
主
平成
〒
年
月
日提出
－
)
)
事業主氏名
電話番号
㊞
(
)
－
氏名
電話番号
㊞
（
）
－
（全農健康保険組合H26.4）