出産育児一時金・出産育児付加金 請求書

様式第２号
受付日付印
支　給　決　定　伺
常務理事
事務長
課（係）長
係
得 年　月　日
出
産
資格
喪 年　月　日
年 月 日
伺出
年 月 日
決議
年 月 日
施行
生産
年　月　日
支　給　決　定　額
家族が被扶養者
た る こと の 確認
（　ヶ月）
死産
備考
出産育児一時金
円
出産育児付加金
円
合計
円
事業所担当者印
被保険者
家　族
健康保険
出産育児一時金・出産育児付加金　請求書
平成　年　月　日提出
記号
番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
被 保 険 者 証 の
記 号 と 番 号
㊞
被保険者の
氏名・生年月日
昭和　・　平成　年　月　日生
被
保
険
被 保 険 者 の
現
住
所
電話
被保険者の所属先
（ 課 ・ 係 名 ）
出産した年月日
者
が
〒
平成　年　月　日
生・死産の別　出 産 し た 場 所
うえの所在地
〒
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
入
被扶養者が出産した
ときはその者の
氏名、生年月日
出産児の氏名
る
と
こ
ろ
昭和　・　平成　年　月　日生
出産児はあなたの
被扶養者ですか
いない
出産児と被保険者
と　の　続　柄
出産児があなたの被扶養者
で な い と き は そ の 理 由
ＴＤＫ退職後、あなたが加入した現在の保険証の
健康保険組合等の名称・電話番号
記号　・　番号
健康保険名
ＴＤＫ健保の扶養家族として認定される前の保険証の
給
付
金
振
込
先
生
死
℡
銀　行・労働金庫
本　店
信用金庫・信用組合
支　店
農　協・漁　協
出張所
預金種別
普通
・
当座
口座
番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
出産した年月日
医師又
は助産
師が証
明する
ところ
はい　・　いいえ
いる
他制度から給付を
受けていますか
記
す
生産　・　死産　（妊娠　ヶ月）
医療施設等の名称
産
産
又
の
平成　年　月　日
は
別
生産　・　死産　（妊娠　ヶ月）
出 産 児
の
数
単胎
多胎　（　児）
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
医療施設の名称・所在地
医師・助産師名
㊞
電話
（　）
TDK健康保険組合