誓約書 - ホールアース自然学校

2006 年度学生リーダー養成講習応募用紙
＊ 応募多数の場合は、ホールアース自然学校沖縄校がじゅまる自然学校にて厳選に審査し、参加をお断りす
る場合もございます。予めご了承ください。
新規・継続
（○をつけてください）
参加者本人について
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
氏名
19
年齢
年
月
日
性別
才 男・女
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒
現住所
自宅電話
（
）
−
日中の
連絡先
（
）
−
自宅 FAX
自宅・携帯電話・その他（
（
）
−
E-mail
）
ﾌﾘｶﾞﾅ
学年
学校名
学科・学部
健康保険
種類
緊急連絡先 電話番号（
№
）
−
（
様方）
誓約書
※下記の内容を承諾の上、署名･捺印したものを送付してください。なお未成年者は保護者の署名･捺印も合わせてお願いいた
します。
① 野外での活動は常に危険が伴います。主催者および指導者は、安全の確保をすべてに優先しますが受講者
も「セルフエイド＝事故の責任は自分でとる」をモットーとして行動します。
※ 当校では、年間包括の傷害保険に加盟しています。万一、事故が起きた時には当該保険の範囲での保
証となります。なお、傷害保険料金として 1 回２００円いただきますことをご了承ください。
② 受講中の発病や本人の不注意によって生じた事故については、主催者および指導者は責任を負いません。
③ 受講に心配な持病や治療中の傷病があれば、参加を断る場合があります。
④ 受講態度や生活態度に問題があるとみなした場合は、以後の参加を断る場合があります。
記入日
年
月
日
受講者
氏名
印
住所
保護者
氏名
住所
生年月日
電話／Fax
（未成年の場合は記入ください）
印
続柄
電話／Fax
年
月
日
以下のアンケートをご記入ください。（継続の場合は記入不要）
１
今回の学生リーダー養成講習を何で知りましたか？
２
今回参加する動機は何ですか？
３
この講習に期待するものは何ですか？
５
得意なアウトドアスキル(野外での行動技術)は？（いくつでもご記入ください）
６
特技および自信のあることは？（いくつでもご記入ください）
６
自然体験活動
（書ききれない場合は、別紙に添付可）
（書ききれない場合は、別紙に添付可）
指導経験：
あり
なし
経験団体：
７
資格等：
８
健康面についてご記入ください。（野外活動をする場合があります。差し支えなければ記入ください。）
身長（
cm）
健康状態
視力(矯正視力)〔右
(
)左
(
)〕
良好・普通・不良（理由
既往症 １ 心臓の病気をしましたか？
）
ない・ある（病名
いつ
才）
２
腎臓の病気をしましたか？
ない・ある（病名
いつ
才）
３
呼吸器の病気をしましたか？
ない・ある（病名
いつ
才）
４
いつ
才）
５
精神･神経症の病気をしましたか？ ない・ある（病名
ない・ある（病名
外傷･骨折をしましたか？
いつ
才）
６
先天性疾患はありますか？
ない・ある（病名
いつ
才）
７
食べ物などでアレルギーはありますか？
（
８
）
その他、受講に影響すると思われる病気はありますか？
（
９
）
交通手段：
車（名護市真喜屋
１０
がじゅまる事務所まで）
バス（名護バスターミナル or 真喜屋）
その他、何でも自由にご記入ください。
※個人情報に関しましてはホールアース自然学校にて責任を持って管理いたします。