新規等申告書（PDF形式 367キロバイト）

申 告 の 理 由
種
別
旭川市
新　規
変　更
原動機付自転車
小型特殊自動車 標識番号
□　購入
□　所有者
□　第一種 (0.05L以下)
□　農耕作業用
平成　年　月　日
□　譲受け
□　使用者
□　第二種 乙 (0.09L以下)
□　その他
納税義務発生
平成　年 月 日
□　転入
□　住所
□　第二種 甲 (0.125L以下)
（　） 年 月 日
（宛先）旭　川　市　長
□　その他
□　標識番号
□　ミニカー
旧標識番号
（　） □　その他
つぎのとおり申告（報告）及び申請します。
（　）
住
所
〒□□□－□□□□
所 有 形 態 1.自己所有 2.所有権留保 3.商品車 4.リース車 5.その他（　）
又 は
納
主たる定置場 1.左記所有者の住所又は所在地と同じ
(
)
所 所在地
※(　)内は旧主
税
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
たる定置場所在の
有
2.
市町村名を記入
（
氏
名
(
)
印
申 者
又 は
車
名
型 式 及 び 年 式
原動機の型式
告
名
称
型
・
生年月日 明･大･昭･平　年　月　日 電話番号
年式
報
車 台 番 号
型 式 認 定 番 号
総排気量又は定格出力
住
所
〒□□□－□□□□
告
又 は
Ｌ
所
在
地
ｋＷ
使
義 用 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。
氏
名
務 者
販 譲
印
又 は
平成　年　月　日
者
名
称
生年月日 明･大･昭･平　年　月　日 電話番号
売 渡
住所又は所在地
住
所
又 は
証
所
在地
届
印
氏名又は名称
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
出
明
氏
名
者
又 は
電話番号
書
名
称
電話番号
届出者の本人確認欄
車種 局 備　考
小 型 特 殊 自 動 車 規格
形 オートバイ・スクーター
運転免許証 ･ 身分証明書
）
受
長
さ
ｍ
状 その他（
健康保険証 ・ 世帯確認
住民(事業所)コード
幅
ｍ
付
その他（　） コ 所
有
係　長
係
者
高
さ
ｍ
ド
印
軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書
（原動機付自転車・小型特殊自動車）
第
十
六
条
関
係
)
使
用
者
(
欄
用
紙
日
本
工
業
規
格
Ａ
４
)
－
㎞/h
(
）
最高速度
第
三
十
三
号
の
五
様
式
標
識
交
付
証
明
書
（原動機付自転車・小型特殊自動車）
納
税
（
申
告
有
者
・
報
告
者
者
所 有 形 態
主たる定置場
1.左記所有者の住所又は所在地と同じ
納税義務発生
年 月 日
2.
車
名
)
(
原動機の型式
型 式 及 び 年 式
)
型
年式
電話番号
〒□□□－□□□□
(
車
台
番 号
型 式 認 定 番 号
総排気量又は定格出力
Ｌ
ｋＷ
１． この証明書に市長印のないものは無効です。
明･大･昭･平　年　月　日
電話番号
２． 原動機付自転車･小型特殊自動車の手続きについて,名義変更･車両が使用不能になったとき･車両
を持って市外へ転出又は盗難,紛失したときは,手続きが必要です。この場合,そのままにしてお
くと３万円以下の過料が科されることになりますので手続きをお急ぎ下さい。
手続場所
市役所２階17番窓口又は各支所
必要なもの
印鑑(市内の方に名義変更の場合,新旧所有者のもの)
標識交付証明書
※ 標識の紛失の場合は150円の弁償金を納めていただくことがあります。
小 型 特 殊 自 動 車 規格
さ
ｍ
ｍ
幅
さ
ｍ
最高速度
㎞/h
高
３． 軽自動車税の納税義務者は,４月１日現在において原動機付自転車･軽自動車･小型特殊自動車及
び２輪の小型自動車を所有されている方です。また，自動車税と異なり,軽自動車税には月割課
税制度がありません。したがって，４月２日以降に車両を廃車しても,その年度は全額納めてい
ただくことになり,逆に４月２日以降新たに車両を取得(譲受も含みます)しても,その年度は税金
がかかりません。
上記のとおり標識を交付したことを証明します。
平成　年　月　日
旭川市長
西
川
将
人
印
第
十
六
条
関
係
)
ナンバープレート(市内の方に名義変更の場合は不要です)
※ 届出者が納税義務者と異なる場合は,届出者の本人確認できるもの(免許証
等)が必要です。
長
用
紙
日
本
工
業
規
格
Ａ
４
(
用
務
旭川市
標識番号
第
三
平成　年 月 日 十
三
号
の
五
様
1.自己所有 2.所有権留保 3.商品車 4.リース車 5.その他（　） 式
※(　)内は旧主
たる定置場所在の
市町村名を記入
明･大･昭･平　年　月　日
別
小型特殊自動車
□　農耕作業用
□　その他
（　）
)
）
使
義
〒□□□－□□□□
種
原動機付自転車
□　第一種 (0.05L以下)
□　第二種 乙 (0.09L以下)
□　第二種 甲 (0.125L以下)
□　ミニカー
(
所
住
所
又 は
所在地
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏
名
又 は
名
称
生年月日
住
所
又 は
所在地
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏
名
又 は
名
称
生年月日
申 告 の 理 由
新　規
変　更
□　購入
□　所有者
□　譲受け
□　使用者
□　転入
□　住所
□　その他
□　標識番号
（　） □　その他
（　）
申 告 の 理 由
旭川市
種 別
新 規
原 動 機 付 自 転 車
小型特殊自動車 標 識 番 号
変 更
□ 購入
□ 第一種 (0.05L以下)
□ 農耕作業用
□ 所有者 所有者・使用者が同じ場合は，所有者欄のみ
平成 年 月 日
□ 譲受け
□ 使用者 記入，押印してください
□ 第二種 乙 (0.09L以下)
□ その他
納税義務発生
平成 年 月 日
□ 住所
（ ） 年 月 日
□ 転入
□ 第二種 甲 (0.125L以下)
（あて先）旭 川 市 長
納税義務者以外の方が申告する場合は，届出者
□ その他
□ 標識番号
□ ミニカー
旭川市
欄に記入してください
旧標識番号
（ ） □ その他
つぎのとおり申告（報告）及び申請します。
（ ）
軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書
（原動機付自転車・小型特殊自動車）
︵
所
有
者
申
告
・
報
告
︶
住
所
又 は
所 在 地
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 名
又 は
名 称
生年月日
主たる定置場
1.左記所有者の住所又は所在地と同じ
アサヒカワ タロウ
※( )内は旧主
たる定置場所在の
市町村名を記入
明･大･昭･平５１年１１月１１日
さ
旭 川 花 子
明･大･昭･平２１年１１月１１日
さ
最 高 速 度
電話番号
印
販
譲
２６−１１１１
売
渡
旭川市１条通１丁目
証
ホッカイ タロウ
平成 年 月 日
新規の場合∼販売証明書
住所又は所在地
名義変更の場合∼旧所有者からの譲渡証明書
氏名又は名称
をそれぞれもらってください
印
書
電話番号
２６−１２３４
届出者の本人確認欄
運転免許証 ･ 身分証明書
形
状
オートバイ・スクーター
車種コード
その他（ ）
住 民 ( 事 業 所 ) コ ー ド
健康保険証 ･ 世 帯 確 認
コ
その他（ ）
ド
欄
ｍ
㎞/h
)
総排気量又は定格出力
0.049
Ｌ
ｋＷ
明
海 太 郎
ｍ
)
用
紙
日
本
工
業
規
格
Ａ
４
上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。
ー
高
(
原 動 機 の 型 式
型 式 及 び 年 式
SA11A
型
平成１８ 年式
型 式 認 定 番 号
ＳＡ１１Ａ−１２７４８３
アサヒカワ ハナコ
ｍ
幅
名
車 台 番 号
旭川市６条通９丁目
北
2.
スズキ
２６−１１１１
〒０７０−８５２５
小 型 特 殊 自 動 車 規 格
長
電話番号
車
印
(
所
有
者
使
用
者
備 考
受
付
印
第
十
六
条
関
係
)
氏
名
又 は
名
称
電話番号
旭川市６条通９丁目
旭 川 太 郎
住 所
又 は
所 在 地
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
届
出
者
1.自己所有 2.所有権留保 3.商品車 4.リース車 5.その他（ ）
(
義
務
者
氏
名
又 は
名
称
生年月日
所 有 形 態
〒０７０−８５２５
)
使
用
者
住
所
又 は
所 在 地
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
(
納
税
第
三
十
三
号
の
五
様
式