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備後頭痛市民公開セミナー つらい頭痛･･･一人で悩まないで 井上 勲
備後頭痛市民公開セミナー つらい頭痛・・・一人で悩まないで 井上 勲 共催：福山リビング新聞社、グラクソ・スミスクライン 後援：福山医師会、福山市、備後頭痛外来ネットワーク 外来でまず気にかけること 患者さんが頭痛を主訴に来院される理由 １．とにかく痛いので何とかしてほしい → 痛みの苦痛を取って上げる事が最優先 ２．そこまで日常生活に困っていないがひょっと して脳の病気だと怖いので来院。 → 原因を明らかにして不安を取り除くことが最優先 受診のポイント なぜ自分が受診したのか外来ではっきり表明しましょう 頭痛の分類 国際頭痛分類第２版（ICHD-Ⅱ分類） The International Classification of Headache Disorders 2nd Edition（ICHD-Ⅱ） ［Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society，Cephalalgia Volume 24, Supplement 1, 2004］ 一次性頭痛 二次性頭痛 いわゆる頭痛持 2. 緊張型頭痛 ち∼それ自体が 3. 群発頭痛および 他の三叉神経・自律 病気で何年も繰 神経性頭痛 り返す 4. その他の一次性頭痛 1. 片頭痛 検査で異常なし 5. 何か原因があって、 その症状として起こ る頭痛（検査で異常） 頭頸部外傷による頭痛 6. 頭頸部血管障害による頭痛 7. 非血管性頭蓋内疾患による頭痛 8. 物質またはその離脱による頭痛 9. 感染症による頭痛 10. ホメオスターシスの障害による頭痛 11. 頭蓋骨、頸、眼、耳、鼻、副鼻腔、 歯、口あるいは他の顔面・頭蓋の障害 クモ膜下出血、脳腫瘍、髄 12. 精神疾患による頭痛 膜炎など 危険な頭痛を含む に 起因する頭痛あるいは顔面痛 頭部神経痛、中枢性・一次性顔面痛およびその他頭痛 13. 頭部神経痛、中枢性顔面痛 14. その他 痛む箇所がはっきりしている神経痛 日本頭痛学会・新国際分類普及委員会訳(仮訳) 頭痛の病態 血管収縮→拡張、痛みのケミカルメディエーター→神経刺激 片頭痛 筋肉の収縮による疲労物質→神経刺激 緊張型頭痛 血管の炎症 側頭動脈炎 脳圧亢進によるもの ：頭蓋内病変 特発性 脳圧低下によるもの ：髄液減少症 髄膜を刺激するもの 炎症 局所病変からの圧迫 髄膜炎 神経への直接圧迫、刺激→神経痛 三叉神経痛 後頭部神経痛 歯、耳鼻、眼、頚椎に原因の主座があるもの→炎症 神経刺激 （緑内障、歯痛、副鼻腔炎） 医師でも片頭痛に対して正しい診断ができていないのが現状 国際頭痛学会診断基準 による判定結果 医師の診断 診断基準による 判定結果 400 300 片頭痛 （疑い） ２３％ 片頭痛 ６１％ ７４％ （３９３） 200 100 片頭痛 （疑い） ２９％ 片頭痛 ５０％ ２６％ 0 N＝１４０ （１４０） N＝３９３ 片頭痛 片頭痛以外の診断 または診断名なし ｢医師の診断｣と｢国際頭痛学会診断基準による判定結果｣との違い ｢Igarashi H et al Headache Care 1:207-213.2004｣より 受診のポイント：脳神経系専門医師が頭痛に詳しい医師とは限らない ⇒詳しい知識に加え、生活指導などいろいろな面から相談に乗ってくれる医師 相性の合った医師探し 楽にしてあげたいと熱意が伝わる医師 予防法について詳しく説明できる医師 命にかかわらない一次性頭 痛に対して正しい診断・治 療が脳神経系専門医でもで きていない可能性。 頭痛外来のマネジメント ①診断確定 ②頭痛患者に病態や治療について教育 ③現実的な治療ゴールを設定 ④患者自身を治療マネジメントに参加させる (頭痛日記の記載） ⑤各患者にあったオーダーメイドのマネジメント ⑥治療方針の決定 頻度と重症度 不自由さ 随伴症状 これまでの薬剤に対する反応性 他の合併症 備後頭痛市民公開セミナーつらい頭痛・・・一人で悩まないで ①危ない頭痛と一次性頭痛（慢性頭痛） ②三大慢性頭痛（いわゆる頭痛持ちの頭痛） 片頭痛 群発頭痛 緊張型頭痛 ③その他の原因で起こる頭痛 神経痛ほか ④女性と頭痛 ⑤小児と頭痛 ⑥薬物乱用頭痛 ⑦頭痛で悩む方へのメッセージ 頭痛診療で医者が考えていること 片頭痛 緊張型頭痛 群発頭痛 頭痛 いいえ はい 危険な頭痛の特 徴や症状がある 一次性頭痛 典型的でない 診察や問診 二次性頭痛 危険な頭痛 画像診断他 精査 症候性頭痛 見逃してはいけない頭痛の症状や特徴 ・いつもと違うはじめての頭痛 ・突然発症（Sudden Onset) ・４０歳以降の発症 ・全身徴候（熱、筋痛、体重減少） ・全身疾患を合併していること（悪性腫瘍、AIDS) ・頭痛パターンや性質が変化していること 頭痛間歇期がなく進行性の頭痛 頻度と痛みの程度の変化 ・全身理学的もしくは、神経学的異常がみられること 高次機能や意識の変化を含む Headache in Clinical Practice （Silberstein SD編） 1998より改変 備後頭痛市民公開セミナーつらい頭痛・・・一人で悩まないで ①危ない頭痛と一次性頭痛（慢性頭痛） ②三大慢性頭痛（いわゆる頭痛持ちの頭痛） 片頭痛 群発頭痛 緊張型頭痛 ③その他の原因で起こる頭痛 神経痛ほか ④女性と頭痛 ⑤小児と頭痛 ⑥薬物乱用頭痛 ⑦頭痛で悩む方へのメッセージ 赤で囲んだものは日本人でよくみられる症候 日常生活に支障をきたす 約１５％ ７０%以上 非発作時は全く症状なし 片頭痛スクリーナー ❶ 歩行や階段の昇降など日常的な動作によってひどくなる ことや、あるいは動くよりじっとしている方が楽だったことはど れくらいありましたか？ □ なかった □ まれ □ ときどき 感度が高い 過去3ヶ月間にあった頭痛について 下記の４項目をお聞きください。 ４項目のうち上の項目ほど感度が高く、 下の項目ほど特異度が高い質問です。 項目ごとの感度 項目ごとの感度 83.6％ 61.9％ 67.0％ 77.3％ 41.4％ 86.6％ 34.9％ 94.8％ □ 半分以上 ➋ 頭痛に伴って吐き気がしたり又は胃がムカムカすること がどれくらいありましたか？ □ なかった □ まれ □ ときどき □ 半分以上 感じることがどれくらいありましたか？ □ なかった □ まれ □ ときどき □ 半分以上 ❹ 頭痛に伴って臭いが嫌だと感じることがどれくらいありま したか？ □ なかった □ まれ □ ときどき 特異度が高い ❸ 頭痛に伴ってふだんは気にならない程度の光がまぶしく □ 半分以上 4項目のうち２項目以上で｢ときどき｣又は｢半分以上｣と回等した場合 ４項目のうち２項目以上で｢ときどき｣又は｢半分以上｣ と回答した場合の頭痛は、片頭痛の可能性が高いです。 感度 74.0％ 特異度 85.4％ 適中度 91.2％ 片頭痛簡易質問表作成に関する研究（概要） −２８施設の医師による多施設共同、盲検化、臨床疫学研究− 頭痛の診断 頭痛日記からの頭痛専門医による診断 Source: Landmark Study 片頭痛 緊張型 症候性 98% 0.4% 1% 米国では頭痛で専門クリニックを受診する９８％が片頭痛 痛む部位と頭痛の性状 ｢国際頭痛学会診断基準を満たした片頭痛患者｣のアンケートから その他 鈍い痛み しめつけられる ５％ ５％ ような痛み ズキンズキンと １０％ 脈にあわせて痛む ３２％ ズーンと 重い感じの痛み １１％ ズキンズキンと痛むときと そうでないときがある ３１％ 最初はズキンズキンと 痛むが、次第に 鈍い痛みに変わる ９％ 竹島多賀夫、五十嵐久佳｢診断と治療｣２００４より 痛む部位と頭痛の性状 ｢国際頭痛学会診断基準を満たした片頭痛患者｣のアンケートから その他 いつも両側が痛む ５％ 頭が全体的に痛む ３％ ５％ 両側が痛むが、 左右で痛み方に かたよりがある ４％ いつも片側が痛む ２５％ 最初は片側が痛むが だんだん全体に広がる １４％ 片側が痛むときと両側や全体が痛むときがある ４４％ 竹島多賀夫、五十嵐久佳｢診断と治療｣２００４より 誘発因子は人それぞれ。自分の誘因を知ることが治療の第一歩 誘因: 日常サイクルの変化 生理 朝食抜き 寝すぎ 夜更かし 誘発因子は人それぞれ。自分の誘因を知ることが治療の第一歩 誘因: 環境 ・ 食事 天気(低気圧） 緯度 アルコール 食事 ある種の薬剤 タバコ まぶしい光 誘発因子は人それぞれ。自分の誘因を知ることが治療の第一歩 誘因: 精神状態 抑うつ 不安 怒り 恐怖 日本人の片頭痛の誘因 n=288 （ただし、｢月経｣は女性片頭痛患者n=256で集計 ％ 80 72 71 58 60 51 49 40 16 20 と く にき っか け はな い にお い 天候 月経 不規則な睡眠 スト レ ス 肩 こり 0 6 ｢竹島多賀夫、五十嵐久佳｢診断と治療｣２００４より｣ 誘発因子は人それぞれ。自分の誘因を知ることが治療の第一歩 生活指導 片頭痛の誘因 ・脳の血管を拡張させること＝増悪因子 低気圧：抑える力が弱くなって血管も含めた体が膨張 空腹・低血糖：脳にエネルギーを優先して送るため血管は拡張 朝いつもより遅く起きると低血糖→血管拡張 睡眠のとりすぎ：Mgの低下 体を温める アルコール 月経前（女性ホルモンの変動） 食べ物 赤ワイン、チーズ そのほか ストレスからの開放：交感神経刺激からの開放⇒血管拡張 片頭痛発作の薬とタイミング エ ル ゴ タ ミ ン トリプタン、または鎮痛薬＋制吐薬 前兆期 予兆期 エルゴタミン＋制吐薬 鎮痛薬＋制吐薬 スマトリプタン （トリプタンの一種） 皮下注射・点鼻 頭痛期 解決期 回復期 鎮痛薬（＋制吐薬） クリアミンA（酒石酸エルゴタ ミン・イソプロピルアンチピリ ン・無水カフェインの合剤） 血管の筋肉に直接作用して、拡 張した血管を収縮させて頭痛を 抑える働きがあります。片頭痛 や群発頭痛に処方。 カフェルゴット （酒石酸エルゴタミン・無水カフェイン） ジヒデルゴット （メシル酸ジヒドロエルゴタミン） トリプタン製剤には相性がある。一番合ったものを使用 イミグラン錠50mg （1日４錠まで） マクサルト錠10mg （1日2錠まで） レルパックス錠20mg （1日2錠まで） イミグラン注射薬 速効性(最も早い） イミグラン点鼻液20 （１日2回まで） １５分程度で速効性 ゾーミッグＲＭ錠2.5mg （1日４錠まで） トリプタン系薬剤服用時期と有効率 頭痛の程度 大 肩こり 後頸部痛 いらいら 生あくび むくみ 空腹感 食欲亢進 目の周囲や頭皮の違和感 無効 有効率 ８５％ 軽度 予兆（前触れ） 前兆 閃輝暗点など Allodynia 異痛症 食欲不振 疲労感 気分不定 利尿 有効率 ４８％ 中∼重度 頭痛 後症状 時間経過 トリプタン服用タイミング：少し頭を振ってみて響くなら 間中信也監修：あなたの片頭痛に役立つハンドブックから抜粋 片頭痛の対処法 ①冷やす ②横になって静かなくらい部屋で休 む ③カフェインを含むコーヒーなどを飲 む（ただし飲みすぎや常用はX） 誘因を回避 運動療法・リラクゼーション 月に４回までの生活に困る発作 月に４回以上の生活に困る発作 発作時の頓挫療法 発作頻度一定 発作頻度の増加 予防的治療 以下をチェック 生活環境の変化 うつ状態 経口避妊薬 高血圧 薬物乱用 発作頻度は毎 日でない 発作頻度は毎日 改善なし 以下を考慮 三環系抗うつ薬 精神・心理的アプローチ すべての薬剤の中止 入院加療を考慮 予防薬 ＊カルシウム拮抗剤 ミグシス錠5mg (塩酸ロメリジン） 脳血管の異常な収縮を予防することによって結果と して片頭痛を予防します。１日２回朝夕１日２錠を４ 週間内服していただき、頭痛に対する予防効果を見 ます。効果は1ヶ月以上しないと実感できないことが あります。頻度が抑えられたら、夕方1回のみにして 最終的に2-3ヶ月で中止とします。 ＊抗セロトニン薬 ミグリステン 血管の拡張を抑える作用 保険外適応 ベータ遮断薬 抗うつ薬 抗セロトニン薬 抗てんかん薬 交感神経抑制薬 ロイコトリエン受容体阻害薬 薬物療法以外の予防 頭痛ダイアリー記録などで自分の誘因を知る 生活リズムを整える、ストレスコントロール 規則正しい食事 民間療法 ナツシロギクのハーブティー つぼ刺激 有酸素運動 食事療法 ビタミンB2 マグネシウム 誘発食品を控える ビタミンB2が含まれる食品(400mg/日で効果） 玄米 卵 納豆 レバー うなぎ 牛乳 チーズ 豚肉 ごま マグネシウムを豊富に含む食品(効果は数ヶ月先） 豆腐 落花生 納豆 海苔 玄米 ひじき にがり アーモンド きわめて稀 男性が圧倒的に多い 群発頭痛：頭痛発作の治療 • トリプタン系薬剤(スマトリプタン注射、点鼻 液) • 100％酸素をフェイスマスク側管より７Ｌ／ 分で15分間吸入 • リドカイン（市販のスプレー） • エルゴタミン製剤（予防） 慢性頭痛治療ガイドライン2002(日本神経学会) 生活にあまり支障なし 運動により軽減 頚部の回転 （筋固縮？、疼痛の増強？） 後頭部の筋圧痛 筋硬結？ 頚部の前屈 （項部硬直？、痛みの増強？） 痛いが気持ちいい→緊張型頭痛 単なる痛み→炎症性を鑑別 片頭痛と緊張型頭痛の鑑別のポイント • 片頭痛は 発作的 に起こる • 悪心・嘔吐、光・音過敏 ⇒ あれば片頭痛 • 首を振ったり、肩を動かしたり、入浴で 頭痛が増悪するのが片頭痛 軽減するのが緊張型頭痛 • 片頭痛はほとんど ３０歳までに発症 • 肩凝りがあるから緊張型頭痛ではない 肩凝りのない緊張型頭痛がある / 肩凝りのある片頭痛も多い ＊両者を併せ持っている症例も多い →２種類の頭痛がないか聞くのもポイント ＊治療に関しても困っている方の頭痛を優先して治療 頭痛日記 頭痛の誘因を知り生活習慣の見直し 敵を知り己を知る（まずは頭痛パターンと誘因探し） このように程 度の軽い頭痛 が毎日ると、 緊張型頭痛の 可能性が高い。 片頭痛の一例 マ２ 頭痛の程度、日常生 活への影響度を記入 服用した薬、錠数を記 入 女性は月経の期間も 記録することで関連 が明確に 医師→患者様へ のメッセージを 自由に記載 服薬のタイミン グ日常生活上の 注意など 患者様→医師へ のメッセージや 質問などを自由 に記載 備後頭痛市民公開セミナーつらい頭痛・・・一人で悩まないで ①危ない頭痛と一次性頭痛（慢性頭痛） ②三大慢性頭痛（いわゆる頭痛持ちの頭痛） 片頭痛 群発頭痛 緊張型頭痛 ③その他の原因で起こる頭痛 神経痛ほか ④女性と頭痛 ⑤小児と頭痛 ⑥薬物乱用頭痛 ⑦頭痛で悩む方へのメッセージ 後頭部神経痛 時間的経過 頚椎異常や首の筋肉の緊張で神経を圧迫 針で刺されたような痛み ウイルス感染 後頭結節 指で圧痛があるかどうか？ 叩打で放散痛が起きるか？ 小後頭神経 大後頭神経 大耳介神経 備後頭痛市民公開セミナーつらい頭痛・・・一人で悩まないで ①危ない頭痛と一次性頭痛（慢性頭痛） ②三大慢性頭痛（いわゆる頭痛持ちの頭痛） 片頭痛 群発頭痛 緊張型頭痛 ③その他の原因で起こる頭痛 神経痛ほか ④女性と頭痛 ⑤小児と頭痛 ⑥薬物乱用頭痛 ⑦頭痛で悩む方へのメッセージ 片頭痛の性別・年齢別有病率 片頭痛は女性が男性の３．６倍 月経・ホルモンの変化 女性と片頭痛 年齢とともに変化する頭痛〔ホルモン量と関係〕 頭痛持ち女性の z 70% の女性が月経周期と関連して悪くなる頭痛を経験 z 60% の女性が妊娠中頭痛が楽になると訴える (？) z 40% の女性が最初の片頭痛を妊娠中か分娩直後に経験 z 70% の女性は、閉経後は片頭痛をほとんど経験しなくなる z 更年期には頭痛が悪くなる女性が多い 月経周期と片頭痛 排卵 卵胞期 黄体期 月経 頭痛発症期 月経 頭痛発症期 プロゲステロン エストロゲン １ ６ １０ 14 １８ ２２ ２８ 女性ホルモンの変動に伴う頭痛は、トリプタンがやや効きにくい （日） •受精後18日間は、胎児(胎芽)は母体血の影響を 受けません。 •したがって、生理の予定日までの服薬は心配あ りません。 •予定生理が2∼3日遅れ、妊娠の可能性があるときには、 •妊娠反応検査を受けます。 •妊娠反応が陽性であれば服用を中止します。 •月経周期が28日型の人であれば、 •生理時に服用を開始して •28日単位で薬を処方（ないし服用）します。 •生理不順の人は、 •基礎体温表をつけます。 •高温相が14日以上(18日以内)続くようなら服用を中止します 片頭痛に対する妊娠の影響 z 60-70% は妊娠後期には女性ホルモンが 増加し安定することから頻度は減 z 4-8% のみが症状の増悪 z 約10％の人が妊娠中に片頭痛発症 z 頭痛のパターンは出産後以前のパター ンに戻る z 妊娠中の鎮痛薬はどうしても必要あれ ば比較的安全なアセトアミノフェンで Aube M. Neurology 1999; 53(S1):S26-S28. 授乳と服薬 重症片頭痛でトリプタン使用が余儀なく される場合は、半減期を考え服用後最低 12時間は授乳を控えて、搾乳 服薬については主治医とよく相談を 頭痛と閉経 の女性が閉経とともに頭痛が改善 z 更年期にはエストロゲン分泌低下（変 化）あり悪化することも。 z 70% z 改善 – 自然閉経 67% – 外科的処置33% z 増悪 – 自然閉経 9% – 外科的処置 67% 備後頭痛市民公開セミナーつらい頭痛・・・一人で悩まないで ①危ない頭痛と一次性頭痛（慢性頭痛） ②三大慢性頭痛（いわゆる頭痛持ちの頭痛） 片頭痛 群発頭痛 緊張型頭痛 ③その他の原因で起こる頭痛 神経痛ほか ④女性と頭痛 ⑤小児と頭痛 ⑥薬物乱用頭痛 ⑦頭痛で悩む方へのメッセージ 小児周期性症候群[片頭痛に移行することが多いもの] 国際頭痛分類第２版（ICHD-Ⅱ分類） 周期性嘔吐症 いわゆる自家中毒。嘔吐と激しい悪心からなる発作を繰り返す。発 作時には顔面蒼白と嗜眠傾向。発作間欠期は無症状。 腹部片頭痛 反復発作性の原因不明の腹部正中部の痛みを繰り返す。腹痛は 中等度∼重度で血管運動症状、悪心および嘔吐を伴う。後年大部 分が片頭痛発症 小児良性発作性めまい 前触れなしに起こり自然に軽減する比較的短時間の回転性めまい 発作を繰り返す。発作は数分間から数時間で自然軽快 訴えがあいまいで診断が難しい。 小児の慢性頭痛で、もっとも多いのは片頭痛。 痛みは拍動は少なく、頭全体の締め付けで緊張型頭痛の ような痛み。 ４∼５歳から片頭痛が始まる。 朝出現する例が多く不登校と深い関係 起立性低血圧(ＯＤ)の多くに頭痛合併 小児片頭痛の２０％に腹痛発作 周期性嘔吐症〔自家中毒〕は頭痛のない片頭痛 低血圧でめまいや乗り物酔いを起こしやすい子供に多い 脳波異常を伴うことも 小児の鎮痛薬はアセトアミノフェン、イブプロフェンが標準 片頭痛の予防として塩酸シプロヘプタジン〔商品名：ﾍﾟﾘｱｸﾁﾝ〕 備後頭痛市民公開セミナーつらい頭痛・・・一人で悩まないで ①危ない頭痛と一次性頭痛（慢性頭痛） ②三大慢性頭痛（いわゆる頭痛持ちの頭痛） 片頭痛 群発頭痛 緊張型頭痛 ③その他の原因で起こる頭痛 神経痛ほか ④女性と頭痛 ⑤小児と頭痛 ⑥薬物乱用頭痛 ⑦頭痛で悩む方へのメッセージ •慢性連日性頭痛とは朝から晩まで頭痛の絶え間が ない頭痛。 •人口の５％。 •その多くは頭痛薬の飲みすぎ（毎日のように服用）で 頭痛がこじれてしまったケース（薬物乱用頭痛） •患者さんや医師はそのことに気がつかない場合が多 々ある。 薬剤長期乱用に伴う頭痛治療の基本 (1)原因薬剤中止 漸減する方法より即時中止 (2)薬剤中止後に起こる頭痛への対処 ナプロキセン、トリプタン系薬剤、 プロクロルペラジン (3)予防薬の投与 アミトリプチリン 鎮痛薬は1月10回まで 慢性頭痛治療ガイドライン2002(日本神経学会) 薬物誘発性頭痛（慢性連日性） 鎮痛薬、エルゴタミン（カフェルゴット、 クリアミン）、トリプタン（イミグラン、 ゾーミッグ、レルパックス、マクサルト） の服用は、１週間に２日間以内（１ヶ月に ８日間以内、どんなに多くても１ヶ月に１ ０日間以内）に、必ず制限して下さい。そ れ以上必要な方は御相談ください 鎮痛薬は1月10回まで 備後頭痛市民公開セミナーつらい頭痛・・・一人で悩まないで ①危ない頭痛と一次性頭痛（慢性頭痛） ②三大慢性頭痛（いわゆる頭痛持ちの頭痛） 片頭痛 群発頭痛 緊張型頭痛 ③その他の原因で起こる頭痛 神経痛ほか ④女性と頭痛 ⑤小児と頭痛 ⑥薬物乱用頭痛 ⑦頭痛で悩む方へのメッセージ 頭痛で悩む方へのメッセージ たかが頭痛ではなく頭痛はれっきとした病気です。 ①独りで悩まないであなたと相性の良い頭痛診 療に熱心な先生を選び一緒に頭痛を克服しま しょう。 ②鎮痛薬は正しく使えば安心。乱用で頭痛が 難治化し頭痛地獄になります。 ③頭痛ダイアリーなどで自分の頭痛の誘因をみ つけ、生活習慣を見直しましょう。 推薦 一般向けの頭痛に関する本 水沢アキ＆清水俊彦：頭痛くらいで病院へ行こう （河出書房新社） ¥１３００ 監修：五十嵐久佳：さよなら不快症状 頭痛 （旬報社） ¥１４００ 推薦 頭痛に関するウエブサイト 頭痛大学 http//www.homepage2:nifty.com/uoh/