Title 臍からのドレナージにより待機手術が可能となった尿膜 管膿瘍の1

Title
Author(s)
Citation
Issue Date
URL
臍からのドレナージにより待機手術が可能となった尿膜
管膿瘍の1例
伊藤, 敬一; 頼母木, 洋; 長谷川, 親太郎
泌尿器科紀要 (1997), 43(5): 367-369
1997-05
http://hdl.handle.net/2433/115954
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
泌 尿 紀 要43:367-369,1997
367
臍か らの ドレナ ー ジ に よ り待 機 手術 が可 能 とな った
尿 膜 管膿 瘍 の1例
国立栃木病院泌尿器科(医 長:長 谷川親太郎)
伊藤
A CASE
OF
AFTER
敬 一,頼 母 木
URACHAL
SUCCESSFUL
Keiichi
Pro,
Hiroshi
洋,長 谷 川 親 太 郎
ABSCESS
RESECTED
ELECTIVELY
DRAINAGE
FROM
UMBILICUS
TANOMOGI and
Shintaro
HASEGAWA
From the Department of Urology, Tochigi National Hospital
A 22-year-old woman presented to our hospital complaining of high fever and a painful fist-sized
mass in the lower abdomen. From the results of imaging studies, including abdominal urtrasonography and computerized tomography, the patient was diagnosed as having a urachal abscess.
Despite intensive antibiotic therapy, her high fever persisted. Drainage via the umbilicus was then
performed with a pigtail catheter being inserted into the abscess through a fistula. Her temperature
normalized within a few days and the size of the abscess gradually decreased. Total excision of the
urachus and partial cystectomy were carried out 19 days after the drainage. The drainage procedure
allowed us to perform surgery with relative ease and to reduce the extent of the tissue to be excised.
(Acta Urol. Jpn. 43: 367-369, 1997)
Key words : Urachal abscess, Drainage via the umbilicus, Pigtail catheter
の 圧 痛 を 認 め た.
緒
言
入 院 時 検 査 成 績:WBCI5.9×103/mm3,CRP
尿 膜 管 膿 瘍 の治 療 は,炎 症 を充 分 に鎮 静化 させ た 後
22.5ng/dlと
に尿 膜 管 全 摘 除術 を施 行 す るの が 一 般 的 で あ る.わ れ
GPT561U/1と
わ れ は高 熱 を伴 う巨大 な尿 膜 管 膿瘍 に対 して,膀 か ら
の 血 液 検 査 に 異 常 を 認 め な か っ た.尿
炎 症 反 応 の 充 進 を 認 め,GOT971U/1,
軽 度 の 肝 機 能 障 害 を 認 め た.そ
ビ ッグ テ ー ル カ テ ー テ ル を膿 瘍 内 に 留 置 して ドレナ ー
お よ び 赤 血 球 を 多 数 認 め た.尿
ジ し,炎 症 が 鎮 静 化 した後 に手 術 を効率 的 に 施行 しえ
細 菌 培 養 は 陰 性 で あ っ た.膀
た尿 膜 管 膿 瘍 の1例 を経 験 した の で 若干 の文 献 的考 察
Bacteroidesfrαgilisを 認 め た.
を加 えて 報 告 す る.
画 像 診 断:IVPで
め た.膀
症
患 者:22歳,女
例
沈 渣 で は 白血 球
細 胞 診 は ク ラ スH,尿
部 の 膿 よ り嫌 気 培 養 で
膀 胱 頂 部 を 中 心 に 充 満 欠 損 を 認、
胱 造 影 で も同 様 の 充 満 欠 損 を 認 め た が,尿
管 と の 明 らか な 交 通 は 認 め られ な か っ た.腹
で は,膀
性
下 か ら 膀 胱 へ 続 くhypoechoicな
め ら れ た.腹
家 族 歴:特 記 す べ き こ とな し
側 優 位 の 不 整 形 の 腫 瘤 が 認 め ら れ た.膀
既 往 歴:虫
瘍 と 思 わ れ る 腫 瘤 が 認 め ら れ た(Fig.1).MRIで
カ 月 後 に皮 下 膿 瘍
を続 発 した.
部CTで
部超音波
は 膀 部 か ら膀 胱 へ 連 続 す る 右
胱 頂 部 で は膿
は
膀 部 か ら膀 胱 頂 部 に 連 続 す る 高 度 に 壁 が 肥 厚 し た 膿 瘍
現 病歴:1995年9月
中旬 よ り,下 腹 部 痛 お よび排 尿
時痛 を認 め て い た.9月
末 よ り高 熱 が 持 続 す る と と も
に下腹 部 に有 痛 性 の腫 瘤 を触 知 した ため,10月5日
に
が 描 出 さ れ た(Fig.2).
入 院 後 経 過:入
院 後 は 膀 お よ び 膀 胱 か ら排 膿 し ド レ
ナ ー ジ さ れ た た め か 一 時 的 に 解 熱 傾 向 と な り,抗
当 院 の婦 人科 を受 診 し精 査 目的 で 入 院 と な っ た.尿 に
投 与 に よ る 保 存 的 治 療 を 行 っ た.し
膿 の 混 入 を認 め,ま
ら38℃
た 腹 部CTで
膀 部 か ら膀 胱 へ 連
剤 を2剤(ピ
科 とな っ た.
ン)使
入 院時 現 症:体 格 中等.眼
瞼 結 膜 にや や 貧 血 あ り
野 清.膀 部 に発 赤 あ り,排 膿 を 認 め
た.下 腹 部 に右 側 優 位 の手 挙 大 の 硬 結 を触 知 し,強 度
生剤
か し,10月ll日
か
以 上 の 高 熱 が 再 び 出 現 し持 続 した た め,抗
続 す る腫 瘤 を認 め た た め,尿 膜 管 膿 瘍 を疑 い 当 科 に転
体 温38.4℃.肺
膜
管腔像 が認
主 訴:発 熱 お よ び下 腹 部 腫 瘤
垂 切 除 術(15歳).数
の他
ペ ラ シ リ ン ナ ト リ ウ ム,ト
生
ブ ラマ イシ
用 し γ一グ ロ ブ リ ン 製 剤 を 併 用 し た が 解 熱 傾 向
は な く,ド
レ ナ ー ジ が 必 要 で あ る と考 え た.入
膀 部 か ら 膿 の 排 出 が 認 め ら れ て い た た め,10月18日
膀 部 か ら ド レ ナ ー ジ を 試 み た.騰
院後,
に
部 か ら造 影 剤 を 注 入
泌 尿 紀 要43巻5号1997年
368
多勃 艇
/
一
噸
驚
.
ボ 緊㌧
轟 塾}
灘
欝欝
犠 翫
〆藩
"蠣
鰯
惣
げ.砂
噛
濡
Fig.1.AbdominalCTscanshowedthe
urachalabscess(arrows)atthedome
ofthebladder.
f下
〆
〆
/ へ 霧 課貯
.灘∴ 擁 凶
「
Fig.3.Thepigtailcatheterwasinserted丘om
き
響 鷺
彰
霧
論翻
theumbilicusintotheabscess(white
arrows).Thebladder(blackarrow)
wasshownundertheabscess.
充分 な鎮 静化 を待 ち,カ テ ー テ ル 挿 入 か ら19日 後 のll
月7日 に尿 膜 管 全 摘,膀 胱 部 分 切 除 術,膀 形 成 術 を施
行 した.
手 術 所 見:尿 膜 管 は 炎症 の た め 高 度 に肥 厚 し,虫 垂
ゼ ー＼謎
油
瀦
〆
切 除部 の癩 痕 組 織 まで連 続 して い た.膀 部 を含 め て尿
膜 管,膿 瘍 部,膀 胱 壁 を炎症 性 に肥 厚 した組 織 を残 存
響
させ な い よ うに,か つ 腹 壁 の 欠損 部 を最 小 限 にす る よ
∴ ノ
う に一 塊 と して 摘 出 した.同
た.手
協/、
r貌 磁
碍し
ノら
畔名多6墜
Fig.2。
鷹琶誘
術 時 間 は4時
時 に 膀 形 成 術 を施 行 し
間48分,出
血 量 は 約300ccで
あ っ た.
ノ
手 術 標 本:膿 瘍 の壁 は著 明 に 肥厚 し,管 腔 は膀 部 か
MRI(Tl-weighted-image)showedthe
thick-walledurachalabsccss(upperarrows)andthebladder(lowerarrow).
ら膀 胱 頂 部 まで 連 続 して い た.膀 胱 に通 じる痩 孔 も確
認 され た。
病 理 組 織 所 見:炎 症 性 細 胞 浸 潤 を伴 う炎 症 性 肉 芽 組
す る と痩 孔 を通 して膿 瘍 部 が造 影 され,さ
らに膀 胱 壁
織 が 見 られ る の み で,悪 性 所 見 は認 め られ なか っ た.
を 通 じて 膀 胱 内 が 造 影 され 膀 胱 との 交 通 も確 認 さ れ
明 らか な移 行 上 皮 の遺 残 は認 め られ なか った.
た.さ ら に膀 部 よ りガ イ ドワイ ヤ ー を挿 入 し,そ れ を
術 後 経 過:創 感 染 もな く良好 に経 過 した.
ガ イ ドに8.3Frネ
フ ロ ス ト ミー 用 ビ ッ グ テ ー ル カ
テ ーテ ル を膿 瘍 内 に挿 入 し留 置 した(Fig.3).そ
は順 調 に排膿 され,カ テ ー テ ル挿 入 後3日
考
の後
目以 降 は少
察
尿 膜 管 膿 瘍 は比 較 的稀 な疾 患 で あ るが,画 像 診 断 の
量 の 排膿 を認 め る の み とな った.ま た膿 瘍 内 を ポ ビ ド
進 歩 に した が い診 断 は容 易 と な っ て きたD尿
ンヨ ー ド液(10%)を
患 は発 生 学 的 見 地 に立 った 辻 の 分 類2>と 形 態 学 的 見 地
生 理 食 塩 水 で希 釈 した液 で 連 日
洗 浄 した.膿 瘍 液 の細 胞 診 は ク ラスllで あ っ た.ド
レ
に 立 っ たBlichert-Toftの
膜管疾
分 類3)が 広 く用 い ら れ て い
ナ ー ジ後 数 日で解 熱 し,腹 部 に広 範 に触 知 して い た腫
るが,そ
瘤 も徐 々 に縮 小 した.年 齢 的 に は可 能 性 は低 いが 尿 膜
膜 管 腫瘍 の頻 度 が 高 い4)臨
管 癌 な どの悪 性 疾 患 の 合併 を否 定 す る た め に,10月20
に よ る と腹 部 腫 瘤 が最 も多 く,他 に腹 痛,発 熱,膀 胱
日に経尿 道 的膀 胱 粘 膜 生 検 を施 行 した.膀 胱 頂 部 に浮
刺 激 症 状 な どが 挙 げ られ て お り,本 症 は典 型 的 な症 状
腫 状 の 粘 膜 が 認 め られ る以 外 に異 常 所 見 は な く,明 ら
を認 め た.尿 膜 管 膿 瘍 の診 断 に つ い て は,画 像 診 断 の
か な痩 孔 も認 め られ な か った 。 病 理 組 織 診 断 はcysti-
有 用 性 が 多 く報 告 さ れ て い る1・4)腹 部 超 音 波 は 膀 か
tisで あ った.腹
ら膀 胱 頂 部 へ と連 続 す る管 腔 を低 エ コ ー像 と して 描 出
部 の 腫 瘤 の 充 分 な縮 小 と炎 症 反 応 の
の 中 で も尿 膜 管 嚢 胞,特
に感 染 症 状 のあ る尿
床 症 状 は 菅 原 ら5)の報 告
伊 藤,ほ
か:尿
369
膜 管 膿 瘍 ・ドレナ ー ジ
で き,簡 便 な診 断 法 と して 有用 で あ る.ま たMRIは
ち う ん本 症 は22歳 とい う若 年 で あ り,尿 膜 管 癌 を合 併
本 症 の よ う に特 に矢 状 断像 で膀 胱 へ 連続 す る構 造 を明
す る確 率 は きわ め て低 い と思 わ れ る.し か し今 後,尿
確 に描 出す る こ とが で きる.CTは
膜管 癌 の合 併 を考 慮 す べ き症 例 に対 して は,有 効 な ド
炎 症 の範 囲 を客観
的 に判 断 で き手 術 切 除範 囲 を検 討 す るの に有 用 で あ る
レナ ー ジ方 法 の一 つ に成 り うる と思 わ れ る.ま た手 術
が,炎 症 が 強 い場 合 は尿 膜 管膿 瘍 が 不 整 形 の 腫瘤 と し
に際 して は,炎 症 が鎮 静 化 した後 で もか な り広 範 囲 に
て描 出 さ れ る た め,悪 性 腫 瘍 との 鑑 別 が 難 しい 場 合 が
炎症 性 肉芽 組 織 を形 成 して お り,腹 壁 の欠 損 部 を最 小
あ る4・9)本 症 もCTで
限 に す る た め に異 常 組 織 を必 要 最 低 限で 切 除 す る こ と
は右 側 優 位 の 不 整 形 の広 範 囲
な腫 瘤 像 を認 め,尿 膜 管 癌 の好 発 年 齢(40--70歳7))
にか な り神 経 を使 った.術 前 に 炎症 の充 分 な鎮 静 化 と
で は な い が,悪 性 腫瘍 の 合 併 も否 定 で き なか った.
膿瘍 の 充 分 な縮 小 を待 つ 必 要 が あ る こ とを強 調 して お
尿 膜 管 膿 瘍 の 発 生 機 序 に は諸 説 あ り,尿 膜 管 嚢 胞 に
きた い.
感染 が生 じた の か,尿 膜 管 に感 染 が 生 じた結 果 膿 瘍 が
形成 され た の か は 不 明 で あ る4)感
染,膀 胱 よ りの 上 行性 感 染6>,そ
して下 腹 部 手術 か ら
語
結
染 経 路 は 血行 性 感
重 篤 な感 染 症状 を伴 う尿 膜 管 膿 瘍 に対 して,膀 か ら
の 炎 症 の 波 及 な どが 言 われ て い る.下 腹 部 手 術 の 既 往
の ドレナ ー ジ に よ り,待 機 手 術 が可 能 とな っ た.ド
は重 要 で,手 術 に よ る周 囲 の炎 症 に よ り尿 膜 管 が 直 接
ナ ー ジに よ り炎症 を充 分 に鎮 静 化 す る こ とが で き,切
的 あ るい は間 接 的 に損 傷 を受 け感 染 の温 床 とな る ので
除 範 囲 を最小 限 に しえ た.
レ
は な い か と考 え られ て い る6・8)西 村 ら8)は経 験 した
12例 中9例 に下 腹 部 手 術 の既 往 が あ っ た と報 告 してお
本 論 文 の要 旨 は 第20回,
日本泌尿器科学 会栃木 地方会 にお
い て 発 表 した.
り,下 腹 部 手 術 の影 響 を強 調 して い る.本 症 も虫 垂 切
除術 後 に皮 下 膿 瘍 を続 発 した既 往 が あ り,尿 膜 管 膿 瘍
文
献
が 腹 壁 の 右 側 優 位 で虫 垂 手 術 創 まで連 続 して い た こ と
1)友
を考 え る と,そ の影 響 が強 く示 唆 され る.
部 光 朗,佐
々 木 明,笠
谷 俊 也,ほ
よ り 尿 膜 管 膿 瘍 の1例.臨
尿 膜 管 膿 瘍 の治 療 は膀 胱 頂 部 を含 め た尿 膜 管 全 摘 除
2)辻
術 を行 うの が 原 則 で あ るが6),炎 症 の 強 い状 態 で 手 術
を行 う と腹 壁 の欠 損 部 が 大 き くな りす ぎる ので,切 除
一 郎:小
児 必 尿 器 科 の 臨 床.第2版55-56,
3)B}ichert-ToftM,KochFandNielseOV:Anatom{c
variansofurachusrelatedtoclinicalapPearance
膿 瘍 が 充 分 に 縮 小 した後 に行 うべ きで あ る.黒 川 ら9)
andsurgicaltreatmentofurachalleision.Surg
GynecolObstet137:51-54,1973
は尿 膜 管 切 除 後 に ワ イ ヤ ー で腹 壁 を減 張 縫 合 した症 例
4)入
澤 千 晴,坂
瘍 の
施 行 す る と腹 壁 に広 範 囲 の 欠 損 部 を生 じる こ と に な
5)菅
る.炎 症 の 鎮 静 化 の た め に抗 生 剤 を投 与 す るが,本 症
の よ う に抗 生 剤 投 与 に抵 抗 す る重 篤 な感 染 症 の場 合 に
か し尿 膜 管 膿 瘍 に 悪 性
疾 患 が 合 併 す る場 合 もあ り11),悪 性 細 胞 を播 種 させ
6)加
た め らわ せ た.入
り,膿 瘍 との 交 通 が予 想 で きた.膀 か ら尿 膜 管 内 を通
して膿 瘍 内 に カテ ー テ ル を留 置 で きた た め,も
し悪 性
疾患 を合併 して い た と して も,尿 膜 管 以 外 の 部 位 に悪
性 細 胞 を播 種 させ る危 険性 な く ド レナ ー ジで きた.も
村
腫12例
9)黒
膜 管 膿
田
浩,竹
内 一 郎,ほ
か:化
膿 性 尿
路 病 医 誌:110-ll4,1990
川
基:診
断 が 困 難 で あ っ た尿 膜 管
産 婦 新 潟 会 誌71.30-33,1994
理,柏
原 貞 夫,松
の 検 討.日
川 公 平,一
末
智:化
膿 性 尿 膜 管 嚢
臨 外 医 会 誌45:494,1984
ノ 瀬 義 雄,増
田
広,ほ
か:ワ
イ
ヤ ー に よ り大 き な 腹 壁 欠 損 を 一 期 的 に 修 復 し た 尿
膜 管 膿 瘍 の2例.泌
尿 器 外 科6:1047-1049,
1993
不 整 な 腫 瘤 像 か ら悪 性 腫 瘍
院 時 よ り膀 か らの 排 膿 を 認 め て お
か1尿
Malignanturachalleisions.JUrol131:1-8,1984
8)西
りの 期 間 を要 して お り反 省 は残 るが,入 院 当 初 は一 時
の 合 併 の 可 能性 を考慮 した こ とが,早 急 な切 開 排 膿 を
勢 宏 明,笹
中 直 人,ほ
尿 紀 要36:711-715,1990
膿 瘍 の2例.日
的 に解 熱 した た め 抗 生 剤 に よ る保 存 的 治 療 の 効 果 を期
待 した こ と,腹 部CTの
野 貴 行,原
上 義 成,山
7)SheldonCA,C}aymanRV,GonzalezR,eta}.:
る危 険性 を考 え る と安 易 に切 開 排 膿 す べ きか ど う か は
疑 問 が 残 る.本 症 は入 院 して か ら ドレナ ー ジ まで か な
豆例.泌
膜 管 嚢 胞 の1例.釧
は ドレナ ー ジが 必 要 と な る.過 去 の報 告 に も切 開排 膿
した 症 例 が 散 見 され るlo)し
線 菌 に
金 原 出 版,1976
範 囲 を最 小 限 にす る た め に は,炎 症 が 充 分 に鎮 静 化 し
を報 告 して い るが,炎 症 が 持 続 して い る状 態 で 手 術 を
か:放
泌47:241-244,1993
10)浅
野 友 彦,萩
原 正 通,秦
併 し た 腹 壁 膿 瘍 の1例.臨
11)梶
谷 雅 春,上
嚢 胞 の1例.西
田 昭 一:尿
野
正:遺
残 尿 膜 管 に合
泌40:661-663,1986
膜 管 癌 と合 併 し た 尿 膜 管
日 泌 尿40=893-903,1978
(ReceivedonNovemberl8,