記 入 例 - ブラザー健康保険組合ホームページ

雇用保険失業給付受給に関する念書　記入例
扶養申請該当者名を
記入してください！
ブラザー健康保険組合理事長　殿
この度、私の被扶養者として申請しました（氏名：　健保　花子　続柄：　妻　）は
失業給付を 受給する ・ 受給延長する ・ 受給しない (いずれかに○)ことになりました。
よって、下記の承諾事項すべてについて遵守することを約束します。
遵守できなかった場合はブラザー健康保険組合の取り決めに不服申し立てをせず
速やかに従います。
必ず、記入してください！
～承諾事項～
１．公共職業安定所（ハローワーク）に求職の申込みをし、失業給付が開始されたときは、
遅滞なく貴組合に届出て、被扶養者から削除します。
２．失業給付が開始されたにもかかわらず、扶養削除の届をしていなかったことが明らか
になった場合には、失業給付受給開始日までさかのぼって被扶養者認定を取り消
されても異議ありません。また、その間に受けた医療給付金等の全額を返還します。
３．今後、雇用保険失業給付受給状況の確認を求められた際には、速やかに回答します。
記入・捺印をして
ください！
平成××年××月××日
被保険者証
記号 (
×××
健保　太郎
被保険者氏名
(自署)　被扶養者(家族)氏名
(自署)　［注意事項］
)　番号 ( ××××
)
㊞
健保　花子
● 雇用保険の失業給付の目的は再就職までの生活保障ですから、失業給付を受給している
期間は被扶養者として認定することはできません。
ただし、受給できる基本手当日額が３，６１２円（６０歳以上の方は５，０００円）未満の場合は
継続認定しています。
※扶養削除日はハローワークの認定日ではなく、失業給付が開始された日となります。
● 失業給付の受給が終了し、ふたたび被扶養者認定を希望するときは届出が必要です。
必要書類を添付し、事業主を経由して提出してください。
≪ 健　保　使　用　欄 ≫
退職日　：　年　月　日
受給開始日　：　年　月　日 ～　日間　受給延長　：
年　月　日　＊ 控え ：　有 ・　無
検認 １年目（　） ・ ２年目（　）
３年目（　） ・ ４年目（　）
放棄　：　年　月　日 失効
検認 １年目（　）
2014.05.01