身 体 障 害 者 診 断 書 ・ 意 見 書（視覚障害用）

第５号様式の３（第4条の４関係）
身 体 障 害 者 診 断 書 ・ 意 見 書（視覚障害用）
総括表
明治
氏名
年
大正
月
日生
（
）歳
男
・ 女
昭和
平成
住所
①
障害名（該当するものを囲むこと）
視 力 障 害
・
② 原因となった
疾病・外傷名
交通、労災、その他の事故、戦傷、
戦災、疾病、先天性、その他（
③
疾病・外傷発生年月日
④
参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。
）
年
月
日
）
・場所
障害固定又は障害確定（推定）
⑤
視 野 障 害
年
月
日
総合所見
〔将来再認定
⑥
要（1年後・2年後・3年後・4年後・5年後・その他
年後）
・
不要〕
その他参考となる合併症状
上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
年
月
日
病院又は診療所の名称
所在地
診療担当科名
医師氏名
㊞
身体障害者福祉法第15条第３項の意見（障害程度等級についても参考意見を記入）
障害の程度は身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
・該当する
級相当
・該当しない
注意
１ 原因となった疾病には角膜混濁、緑内障、糖尿病、ベーチェット病等原因となった疾患名を
記入してください。
２ 障害区分や等級決定のため、奈良市社会福祉審議会から改めて次項以降の部分についてお問
い合せする場合があります。
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視覚障害の状況及び所見
１ 視
力
裸
眼
矯
正
右
（
×
ＤＣｙ１
ＤＡｘ
）
左
（
×
ＤＣｙ１
ＤＡｘ
）
２ 視
野
ゴールドマン視野計を用いるときはⅠ／４の指標、その他の測定方法によるときはこれに相当する指標による測定結果を
記入してください。
視野障害の計測は点線で囲まれた正常視野の範囲内で行なうものとする。
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３ 中心視野
ゴールドマン視野計を用いるときはⅠ／２の指標、その他の測定方法によるときはこれに相当する指標による測定結果
を記入してください。
上
上外
外
外下
下
下内
内
内上
計①
視能率②
％
度
度
度
度
度
度
度
度
度
（①÷560×100）
上
上外
外
外下
下
下内
内
内上
計④
視能率⑤
％
度
度
度
度
度
度
度
度
度
（④÷560×100）
４
現
右
眼
中間透光体
眼
損失率⑥
％
（100−⑤）
％
症
外
（100−②）
両眼の損失率
（○
3 と○
6 のうち大きい方）＋（○
3 と○
6 のうち小さい方）×３
４
損失率③
％
底
3/4
左
参考
障害程度等級表
級
別
１
級
２
級
３
級
４
級
５
級
６
級
視
覚
障
害
両眼の視力（万国式試視力表によって測ったものをいい、屈折異常のある者については、きょう正
視力について測ったものをいう。以下同じ。）の和が０．０１以下のもの。
１ 両眼の視力の和が０．０２以上０．０４以下のもの
２ 両眼の視野がそれぞれ１０度以内でかつ両眼による視野について視能率による損失率が９５パ
ーセント以上のもの
１ 両眼の視力の和が０．０５以上０．０８以下のもの
２ 両眼の視野がそれぞれ１０度以内でかつ両眼による視野について視能率による損失率が９０パ
ーセント以上のもの
１ 両眼の視力の和が０．０９以上０．１２以下のもの
２ 両眼の視野がそれぞれ１０度以内のもの
１ 両眼の視力の和が０．１３以上０．２以下のもの
２ 両眼による視野の２分の１以上が欠けているもの
一眼の視力が０．０２以下、他眼の視力が０．６以下のもので、両眼の視力の和が０．２を超える
もの
障害程度等級表解説
１． 総括的解説
（１） 視力の屈折異常がある者については、眼科的に最も適当な矯正眼鏡を選び、矯正後の視力によって判
定する。
（２） 視力表は万国式を基準とした視力表を用いるものとする。
（３） 視野はゴールドマン視野計及び自動視野計又はこれらに準ずるものを用いて測定する。ゴールドマン
視野計を用いる場合、中心視野の測定にはⅠ／２の指標を用い、周辺視野の測定にはⅠ／４の指標を
用いる。それ以外の測定方法によるときは、これに相当する指標を用いることとする。
２．各項解説
（１）視力障害
ア 等級表中「両眼の視力の和」とは両眼視によって累加された視力の意味でなく、両眼の視力を別々に測
った数値の和のことである。
イ 視力０．０１に満たないものの内、明暗弁のもの又は手動弁のものは視力０として計算し、指数を弁ず
るもの（５０cm以下）は０．０１として計算する。
ウ 両眼を同時に使用できない複視の場合は、非優位眼の視力を０として取り扱う。例えば両眼とも視力が
０．６で眼筋麻痺により複視の起こっているものは一眼の視力を０とみなし６級となる。
（２）視野障害
ア 「両眼の視野が１０度以内」とは、求心性視野狭窄の意味であり、輪状暗点があるものについて中心の
残存視野がそれぞれ１０度以内のものを含む。
イ 視野の正常域の測定値は、内・上・下内・内上６０度、下７０度、上外７５度、外下８０度、外９５度で
あり、合計５６０度になる。
ウ 両眼の視能率による損失率は、各眼毎に八方向の視野の角度を測定し、その合算した数値を５６０で割
ることで各眼の損失率を求める。さらに次式により、両眼の損失率を計算する。損失率は百分率で表す。
（各計算における百分率の小数点以下は四捨五入とし、整数で表す。）
（３×損失率の低い方の眼の損失率 ＋ 損失率の高い方の眼の損失率）
４
エ
「両眼による視野の２分の１以上が欠けているもの」とは、両眼で一点を注視しつつ測定した視野の生
理的限界の面積が２分の１以上欠損している場合の意味である。したがって両眼の高度の不規則性視野
狭窄又は半盲性視野欠損等は該当するが、交叉性半盲症等では該当しない場合もある。
この場合の視野の測定方法は、片眼ずつ測定し、それぞれの視野表を重ね合わせることで視野の面積
を算定する。その際、面積は厳格に算定しなくてもよいが、診断書には視野表を添付する必要がある。
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