川崎市上下水道局ホームページバナー広告掲載申込書（PDFファイル

第１号様式(第８条関係)
川崎市上下水道局ウェブサイト広告掲載申込書
年
月
日
（宛先）川崎市上下水道事業管理者
氏
名
印
（法人等の場合は、名称及び代表者の氏名）
川崎市上下水道局ウェブサイトへのバナー広告の掲載を次のとおりに申し込みます。
広
住
所
〒
‐
告 掲
※法人等の場合は所在地
ふ
り
が
な
載 希 望
氏
名
※法人等の場合は名称
ふ
り
が
な
代表者役職名･氏名
者 情 報
※個人の場合は不要
生
年
月
日
年
※法人等の場合は
代表者の生年月日
月
日
記 入
担当者名
連絡先
欄
T
E L
F
A X
※個人の場合は不要
E メール
掲 載 希 望 期 間
年
掲 載 希 望 枠 数
月から
年
月まで(
か月)
枠
リンク先のアドレス
バナー広告の内容
Ａ
Ｌ
Ｔ
属
・バナー広告内容案を御記入ください。
・バナー広告画像が既にある場合は、添付してお送りください。
性
□
申
※
出
事
項
右記内容を確認の上、□内にレを必ず
記入してください。
この申込書の広告の内容はバナー広告のリンク先として指定するウェブサイトの
内容と相違ありません。
□ 川崎市上下水道局ウェブサイト広告取扱要領及び川崎市上下水道局ウェブサイト
バナー広告表現ガイドライン等、関係法令を遵守します。
□ 市税の滞納はありません。
□ 水道料金及び下水道使用料の滞納はありません。
□ 川崎市暴力団排除条例第２条に規定する者ではありません。また、そのことを確
認するため同条例第７条に則り、川崎市上下水道局が本様式に記載された個人情報
を神奈川県警察本部に照会することについて同意します。
□ 申請の内容に虚偽等があった場合、広告の掲載を取り消されることに不服を申し
立てません。