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別表第１の別記様式
【記載例】
（表）
経
歴
書
年
月
日
申請人氏名
期
職
歴
間
勤
務
先
印
○
・
職
務
内
平成16年3月 から
平成18年5月 まで
株式会社桜田商事営業部営業第一課
平成18年5月 から
平成20年10月 まで
株式会社桜田商事営業部営業第一課
署、役職等を詳細に記載する。
主任
平成20年10月 から
平成24年7月 まで
株式会社桜田商事総務部人事第二課
課長
平成24年7月 から
年
月まで
株式会社桜田商事総務部長
年
年
職歴は直前10年間の会社名、部
月から
月まで
空欄は斜線を引き、訂正印を押印する。
住
住
所
歴
容
平成16年4月 から
平成19年10月 まで
東京都千代田区桜田町１－１－１
平成19年10月 から
年 月まで
東京都中央区桜田通２－２－２
東京ハイツ201号室
年
年
月から
月まで
年
年
月から
月まで
年
年
月から
月まで
所
住所歴は直前10年間を記載し、マンション
名等まで詳細に記載する。
（裏）
期
猟銃等所持歴
間
種
処
理
平成21年2月1日から
平成23年5月19日まで
散弾銃上下二連
MG48003
銃砲店譲渡
平成23年8月23日から
平成25年1月22日まで
ライフル銃
CM991199VW
友人に譲渡
平成23年8月23日から
年 月 日まで
散弾銃単身自動
881818SWC
所持継続中
年
年
月
月
日から
日まで
年
年
月
月
日から
日まで
年
犯
銃
月
結
果
猟銃等所持歴欄には、現在所持中の猟銃等だけでな
く、過去に所持していた猟銃等についても記載する。
犯
歴
の
内
容
平成19年5月30日
窃盗（万引き）
起訴猶予
平成20年6月中旬
ケンカで警察署に行ったが、和解した。
歴
犯歴欄には、処分結果ではなく、罰金以上の刑が定められている犯罪を犯し
た場合には、全て記載する。また、事件として扱われなかったが、警察に取
り扱われたことがある場合についても、可能な限り詳細に記載すること。
銃砲刀剣類所持等取締法第５条第１項第３号に係る病気、同項第
４号に係る中毒又は同項第５号に係る能力の欠如若しくは著しい低
下に関する治療を受けたことがありますか。
備考
１
有・無
申請人は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名すること
ができる。
２ 過去にこの様式の経歴書を添付して許可等の申請をした者にあつて
は、当該申請時以前の経歴は記載することを要しない。
３ 職歴欄には、直前10年間の職歴を記載すること。
４ 住所歴欄には、直前10年間の住所歴を記載すること。
５ 猟銃等所持歴欄には、取消しを受けた、又は自主返納若しくは譲渡
した許可に係る猟銃又は空気銃について記載すること。
６ 猟銃等所持歴欄中期間欄には、最初の許可年月日及び失効又は取消
しの年月日、銃種欄には、ライフル銃・散弾銃・ライフル銃及び散弾
銃以外の猟銃・空気銃の別、処理結果欄には、失効又は取消しの別及
び失効の場合にあつてはその理由を記載すること。
７ 犯歴欄には、罰金以上の刑が定められた罪に当たる違法な行為につ
いて記載すること。
８ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。