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緑の家利用調査表＜父と子のコース用
緑の家利用希望者調査表（父子コース用） 改訂版２７ 男 ・ 女 (ふりがな) 本人氏名 平成 年 月 日生 (ふりがな) 入所される保護者名 住所 〒 電話番号（自宅） （携帯） 家族構成 続 柄 氏 名 生 年 月 日 職 業 受給者証、手帳等 受給者証番号(10 桁) 障害福祉 サービス受給者証 短期入所支給量 支給期間 支給決定障害等【保護者名】 （ふりがな） 氏名【 】 日/月 年 月 区分 日から 年 １ ２ ３ 月 日まで 利 用 者 負 担 上 限 月 額 → 円 食 事 提 供 体 制 加 算 対 象 者 → 該当 ・ 非該当 提供期間 年 年 月 日から 月 日まで 利用者負担上限額管理対象者該当の有無→ 該当 ・ 非該当 療育(愛護)手帳 無・有 身体障害者手帳 無・有 Ａ Ｂ Ｃ （ １度 ２度 ３度 種 １級 ２級 ４度 ） ３級 障害者医療証 無・有 通園、通所先 通園通所先 小学校名 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 受診歴等 診断を受けたこと ない がありますか? ある 平成 年 月 （診断名 ） 病院 科 医師 現在通院中の病院 病院 科 医師 言語訓練・ 病院（平成 年から まで） 作業療法等 サービス等利用 なし 計画書作成 あり （事業所名： その他の 地域サービス ） お子さんの状況（該当する項目に○印を付けてください） 食 １ 事 れない 自分で食べら 2 手 づ かみ で 食 べこぼす 身 １ 時間誘導され てもできない 理 着 １ 脱 衣できない 自分では着脱 衣 注意は要るが 自分で食べる ２ ５ 準備や片付け などもきちんとで きる 時間誘導され ３ 排泄の訴え、サ ４ トイレでする ればトイレ、オマル インはあるが、一人 習慣はついている に行き、大小便とも でできる ではできない が後始末が不完全 できる ２ 脱ぐことは一 ３ 時間をかけ、服 ４ ５ 応できるが、着れな を持たせるなど、介 しようとするが、 分ですべて着脱衣 い 助で着衣できる 一部介助が要る できる ３ ４ ５ 場面に応じて ５ 自分でトイレ 場面に応じ、自 １ び 身体を使った遊び などの繰返しを中 自分が動くことを 使って、○○らし 遊びや簡単なルー が中心 心にした遊び 中心にした遊び きものを作る ル遊びをする １ ２ ３ ４ ５ の 走り回るなど 玩具にはあま り興味を示さない び 扱 ２ 物を放る、振る 舐める、口に入 理 １ 解 かなか応じない 言葉かけにな 乗用玩具など 本来の扱いは 積み木などを 一つの玩具で 他児とごっこ いくつかの玩 れるなど、本来の扱 できるが、工夫はな 集中して遊べ、遊 具を組み合わせて いをしていない く、興味が移りやす び方の工夫もして 使い、遊んでいる い いる い 語 ーン、フォークで食 ４ 遊 遊 物 言 介助すればスプ べられる 辺 排 処 泄 と 3 ２ 動作にあわせ ３ 身近な物の名 ４ 大小、色、反 ５ 簡単なお話の た言葉かけやオイ 前がわかり、指差し 対語など簡単な抽 流れや「もし～な 言 デ、イケマセンがわ したり、選ぶことが 象的な言葉がわか ら」という質問がわ 語 かる できる る かる 単語の形にな ３ 単語はあるが、 ４ っていないが、要求 人とのやりとりに 文章で人に伝える を声に出す は動作や身振りが 表 １ 出 発しない ほとんど声を 言 ２ 語 対 単語や簡単な ５ 日常の会話に はほとんど不自由 しない 中心 １ したいこと、嫌 ２ 要求があると ３ 要求があると ４ 要求のあるな ５ 見知らぬ相手 対 人 なことが強くあれ 相手がやってくれ きには、相手のかか しにかかわらず、 でも、遊びなどのき 伝 ば人に向けた表現 るまで訴え続ける わり方に応じて、い 見知った相手には っかけがあればそ 達 はするが、食べ物な が、訴え方は工夫し ろいろな訴え方し 積極的にかかわり の中で交流し、自分 人 行 どの要求以外には ない て続ける を求め、自分の気 の気持ちを表す 動 あまり訴えない 持ちを伝えようと する 関 対 １ したいことや ２ 相手と一緒に ３ 相手の動きを ４ 相手の動きへ ５ 相手の動きへ 人 嫌なことが強くあ いることには不安 気にしたり見たり の関心が高まり、 積極的に関心を示 受 れば人に向けた表 は感じないが、相手 して、相手のかかわ 相手のやっている すとともに、相手の 容 現はするが、食べ物 にかかわりに対し りを部分的には受 ことをやりたが 意図をくみとり、相 係 行 などの一部に限ら て距離をとる け入れられる り、その動きにつ 手に合わせた対応 いていこうとする ができる 動 れる 母 １ と 抵抗を示さない 母子分離には ２ 怖くなると母 ３ 見慣れた人と ４ 母親が見えれ ５ 母親がいなく 親を求めたり、分離 見慣れない人とを ば離れて遊べる ても説明すれば分 では抵抗を示す 区別し、母親が見え 分離の抵抗はある 離でき、母親に代わ 関 ないと捜し、分離で が気持ちの立ち直 る人を見つけるこ 係 は泣き叫ぶ りはできる とができる ３ ４ ５ の 父 １ と 抵抗を示さない 父子分離には ２ 怖くなると父 見慣れた人と 父親が見えれ 父親がいなく 親を求めたり、分離 見慣れない人とを ば離れて遊べる ても説明すれば分 では抵抗を示す 区別し、父親が見え 分離の抵抗はある 離でき、父親に代わ 関 ないと捜し、分離で が気持ちの立ち直 る人を見つけるこ 係 は泣き叫ぶ りはできる とができる ３ ４ ５ の １ 要求が満たさ ２ 要求が満たさ 要求が満たさ 気持ちへの援 欲求不満場面 自 れないとすぐに混 れないことによる れないと訴える手 助があれば、不満を でも少し援助すれ 己 乱し、泣きわめくが 混乱や不満を、自分 段として、相手に向 解決する方法や理 ば気持ちの立ち直 統 相手には訴えない や人を傷つけたり って怒ったり騒い 由を受け入れる りができ、混乱はし して解消しようと だりする 制 ない する 歩 移 １ 歩けない ２ 行 動 外を歩き回る ことができる 外 １ 出 と戻れない 外に出て行く ２ 母親などがい ３ てすりにつか ４ ケンケンで５ ５ 石けり、キャッ まらずに階段の上 ～６歩以上は跳べ チボールなどの運 り下りができる る 動遊びができる ３ ４ 自分の家の見 家から少し離 ５ なれない場所 れば、ついて行き、 える近所なら、目的 れても、なれた道な でも見通しが立て 帰れる ら目的地に行き帰 ば、行って帰ってこ れる れる そ 人を叩く、かみつく、ひっかく の 自分の手をかむ、頭をぶつけたり叩く 他 道順、物の位置へのこだわりがある 地に行き、帰れる 人に物を投げる 急に泣く 物を壊す 衣服を破る 突然興奮する 合併している障害等 肢体障害 無・有（右上肢・下肢、左上肢・下肢） けいれん 無・有（大発作、小発作 視力障害 無・有 聴力障害 無・有 慢性疾患 無・有（具体的内容 ） 内部障害 無・有（具体的内容 ） 頻度 ） 現在の健康状態等 身体計測 身長 ｃｍ ・ 体重 ・ある（ ｋｇ アレルギー ・ない ） 常用薬 ・飲んでいない ・ 飲んでいる（発作、けいれん止め、その他 ） 薬品名（ ） 食 事 ・普通食でよい ・アレルギー食等の配慮が必要 ・偏食がひどい 睡 眠 ・家以外でもよく眠る ・家以外ではあまり眠らない ・外泊経験なし 健康上の 留意点 付き添い者について 付添の兄弟 なし・あり (ふりがな) 氏 名 男・女 歳 カ月 食事について 注文数 本人 （ ）人分 計 保護者 （ ）人分 （ 付添児 （ ）人分 ）人分 お父さんにお尋ねします １ お子さんは、どのようなことをしている時が最も落着いていますか。 （ ） ２ お子さんの好きな遊び、興味のあることはどのようなことですか。 （ ） ３ 毎日の生活の中で、指示しなくてもお子さんに分かるのはどのような場面ですか。 （ ） ４ お父さんがしていることで、お子さんが最も関心を示すのはどのようなことですか。 （ ） ５ お子さんが最近、変わってきたと思われる点はどのようなことですか。 （ ） ６ 今、お子さんへの接し方で最も心がけ、気をつけていることはどのようなことですか。 （ ） ７ お子さんについて、当面目標としていることはどのようなことですか。 （ ） ８ 今、お子さんについて最も困っている問題、相談したい内容はどのようなことですか。 記入 平成 年 月 日