退職所得に係る住民税の計算方法が変わります。

給 与 支 払 報 告
に係る給与所得者異動届出書
特 別 徴 収
御
注
意
ま
た
、
前
勤
務
先
が
個
人
事
業
主
の
場
合
、
「
給
与
支
払
者
」
の
欄
の
「
個
人
番
号
」
は
、
前
勤
務
先
で
は
記
載
せ
ず
、
新
勤
務
先
へ
送
付
願
い
ま
す
。
た
だ
し
、
「
給
与
所
得
者
」
の
欄
の
「
個
人
番
号
」
は
、
前
勤
務
先
で
は
記
載
せ
ず
、
新
勤
務
先
で
本
人
か
ら
番
号
の
提
供
を
受
け
記
載
し
て
く
だ
さ
い
。
３
転
勤
、
再
就
職
等
に
よ
り
異
動
後
の
勤
務
先
で
引
き
続
き
特
別
徴
収
を
行
う
場
合
に
は
、
前
勤
務
先
で
最
上
段
の
事
項
を
記
載
し
、
新
勤
務
先
に
送
付
願
い
ま
す
。
２
「
宛
名
番
号
」
の
欄
に
は
、
特
別
徴
収
税
額
通
知
書
に
記
載
さ
れ
た
宛
名
番
号
を
記
載
し
て
く
だ
さ
い
。
１
黒
の
ボ
ー
ル
ペ
ン
又
は
ペ
ン
で
記
載
し
て
く
だ
さ
い
。
市区町村長　殿
平成
年
月
日提出
給
与
支
払
者
特
別
徴
収
義
務
者
)
新
勤
務
先
で
は
最
下
段
の
事
項
を
記
載
し
、
一
月
一
日
現
在
の
住
所
地
（
課
税
地
）
の
市
区
町
村
長
に
送
付
し
て
く
だ
さ
い
。
※市区町村処理欄
◎異動があった場合は、速やかに提出してください。
(
４
一
月
一
日
か
ら
四
月
三
十
日
ま
で
の
間
に
退
職
し
た
人
に
未
徴
収
税
額
が
あ
る
場
合
に
は
、
一
括
徴
収
す
る
こ
と
が
義
務
づ
け
ら
れ
て
い
ま
す
。
１．現 年 度　２．新 年 度　３．両 年 度
住所（居所）
又は所在地
特別徴収義務者
指 定 番 号
〒
宛　名 番 号
フ　リ　ガ　ナ
氏名又は名称
課・係
代表者の
職氏名印
個人番号
又は法人番号
㊞
給　与 所　得 者
受給者番号(整理番号)
（ア）
特別徴収税額
（年税額）
フ　リ　ガ　ナ
氏　名
生 年 月 日
年
月
（イ）
徴収済額
日
月から
月から
月まで
月まで
円
円
・　・
１月 １日
現在の住所
給与の支払を受け
なくなった後の住所
◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記入してください。
１．異動が平成　年
12 月
31 日
までで、申出があったため
（
月
日申出）
２．異動が平成　年
1 月
1 日
以後で、特別徴収の継続の希望がないため
異　動　者 印
徴　収　予　定
徴収予定
月　日
・
・
・
相続人の氏名等
徴収予定額合計
（上記（ウ）と同額 ）
徴収予定額
氏名
続柄
円
円
円
異動後の未徴収
税 額 の 徴 収
１　（普Ｃ）
給与が少なく税額が引けない
（例：年間の給与支給額が１００万円以下）
２　（普Ｄ）
給与の支払が不定期
（例：給与の支払が毎月でない）
３　（普Ｅ）
事業専従者
（個人事業主のみ対象）
※
市
月割額
円を
区
町
月分から徴収し、納入します。 村
記
新規の場合は、いずれかを○で囲んでください。 入
欄
新しい勤務先では
〒
フ　リ　ガ　ナ
氏名又は名称
㊞
課･係
連絡先の
氏名及び
所属課、
氏名
係名並び
に電話番
号
電話
( 内線
【提出先】　〒１７３－８５０１　板橋区板橋二丁目６６番１号　板橋区役所　総務部　課税課　特別徴収グループ
)
）
退職した年の１
月から退職時ま
での給与支払額
１．退　職
１．特別徴収継続
円
２．転
勤
２．一括徴収
３．合 併
（１月以降は必須）
４．休 職
５．長期欠勤
月分で納入 控 除 社 会
６．死　亡
（
月
日納期分）
保 険 料 額
７．会社解散
３．普通徴収
円
８．住所誤報
理由
９．そ の 他
（特別徴収不可）
※　「９．その他（特別徴収不可）」を選択された場合は、
次のいずれかの理由を必ず選択してください。
電話
（※　新規事業所の場合は記入不要です。）
代表者の職氏名印
( 内線
住所
円
◎転勤（転職）等による特別徴収届出書
新 しい勤務先の特別徴収義務者指定番号
新しい勤務先の住所
（居所）又は所在地
電話
異動の事由
個 人 番 号
一　括　徴　収　の　理　由
連絡先の氏名及び
氏名
所属課、係名並び
に電話番号
（ウ）
未徴収税額 異動年月日
（ア）－（イ）
円
旧姓
昭和 ・平成
※市区町村ごと
に異なります
納入書　要　・　不要