特別徴収に係る給与所得者異動届出書（PDF：81KB）

給 与 支 払 報 告 書
に係る給与所得者異動届出書
特
別
徴
収
現年度
◎給与所得者に異動があった場合は、速やかに提出してください。
（あて先）
糸島市長
給
与
支
平成　年　月　日 払
者
特
別
徴
収
義
務
者
新年度
特別徴収義務者指定番号
名称
（氏名）
連
絡
先
所在地
（住所）
（ア）
（イ）
（ウ）
特別徴収税額
徴収済額
未徴収税額
フリガナ
旧姓
氏名
給
与
1月1日
所
現在
得
者 住
所
現住所
（年税額）
月分から
月分まで
月分から
月分まで
円
円
徴収予定額
円
円
平成
一括徴収した税額は、
（上記ウと同額）
異動者印
電話
異動後の未徴収税額の徴収
（１から３のうち、いずれかひとつを○で囲んでください）
１．転勤
１．特別徴収継続
２．退職
年
３．休職
２．一括徴収
４．長期欠勤
月
５．死亡
３．普通徴収
６．会社解散
日
７．(
)
（あて先）
糸島市長
新
勤
務
先
月分で
納入します。
円 （　月　日納入分）
所在地
必要　・　不要
（いずれかに○をつけてください。）
退職手当等の支払額
（支払予定額）
円
月割額
名称
平成　年　月　日 納入書の送付
下の「一括徴収申出書」に記入して
ください。
1月1日から4月30日までの間に、退
職等により特別徴収の継続が不可
上記の給与支払額から
能になった場合で、未徴収税額を
控除した社会保険料額
超える給与等の支払がある場合に
は、未徴収税額を一括徴収するこ
円
とが義務付けられています。
◎転勤先で特別徴収を継続する場合は、以下にもご記入ください。
転勤等による
特別徴収届出書
下の「転勤等による特別徴収届出
書」に記入してください。
1月1日以降退職時
までの給与支払額
◎未徴収税額を一括徴収する場合は、以下にもご記入ください。
一括徴収予定額
給与又は退職所得
一括徴収申出書
支払予定日ごとの
合　計
平成　年　月　日
異動事由
氏名
（ア）－（イ）
円
等の支払予定月日
異動
年月日
係
特別徴収義務者
指　定　番　号
月分から 連
絡
先
徴収して納入する。
係
氏名
電話
円
勤続年数
年