各種申請様式（PDF形式：261KB）

様式第１号
平成
年
月
日
（あて先）前橋市長
所在地
申請者
名
称
代表者
電
交
付
㊞
話
申
請
書
平成２８年度前橋市中小企業機械設備導入資金補助事業に係る補助金の交付を受けたい
ので、下記のとおり申請します。
記
１
補助金交付申請額
２
添付書類
円
(1) 企業概要説明書
(2) 導入機械設備明細
(3) リース料金支払証明書
(4) 市税完納証明
(5) 新規導入設備に関する調書（新規導入機械設備の場合）
(6) 操業状況写真（新規導入機械設備の場合）
(7) リース契約書写（新規導入機械設備の場合）
(8) 注文請書写（新規導入機械設備の場合）
(9) 誓約書
導入機械設備明細
導
入 機 械 名
台
数
計
導入機械
価
格
リ ー ス 期 間 リース契約額
平 成 ２ ８ 年 分 補 助 金 新規
支払リース料 申 請 額 物件
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
年 月 日
～ 年 月 日
円
円
円
円
円
円
円
注１ 支払いリース料は１月分から１２月分までの合計額とします。
注２ コピー機、電話機等の一般事務器、重機、フォークリフト、ソフトウェア（労務管理、会計管理、
販売管理、在庫管理等の内容が含まれているもの）、再リース、２次リース等による中古の機械設
備は、補助対象となりません。
様式第２号
企
業 概
要
説
明
書
（１）申請者の概要
企
業
名
〒
創 業 年 月 日 ＭＴＳＨ
年
月
日 所
在
地
℡
法人設立年月日 ＭＴＳＨ
資
本
年
金
月
日
千円
補助対象設備
設置場所
従業員数
〒
℡
男
人
女
人
計
人 年間売上高
千円
（２）事業の内容（最近１年間の生産販売状況（上位５位））
受注生産品の取引状況
取引先名
所在地
自社開発商品の販売状況
加工内容
金
額
取引先名
所在地
商品名
金額
千円
合
計
千円
合
計
（３）現有施設の状況
土地
㎡ 事務所
主要設備（機械又は装置）
規格・能力
㎡ 工場
台 数
設置年月日
㎡ 倉庫
㎡ その他
主
な
用
㎡
途
様式第３号
平成
年
月
日
（あて先）前橋市長
所
証明者
在
地
リース会社 名
代
表
者
電
㊞
話
平成２８年分リース料金支払証明書
下記の契約者と交わしたリース契約に係る平成２８年分のリース料金については、以下
のとおり相違ないことを証明する。
記
１
所在地
契約者
名称
代表者名
２
リース機械名・台数
３
リース機械価格
機械価格
円
左のうち残存価格
円
消費税額
円
機械価格より残存
価格を除いた価格
円
合
計
円
＊残存価格を設定している場合は上欄も記入すること。
＊残存価格を設定し、機械価格から残存価格を除いた価格で契約した設備については、機械価格
から残存価格を除いた価格を補助対象経費とします。
４
リース契約年月日
平成
年
月
日
５
リース期間
平成
年
月
日から平成
６
リース契約金額
７
年
月
契約金額
円
消費税額
円
合
円
計
日まで
平成２８年分リース料（１月から１２月までの間の合計額）
リ
ー
ス
料
左のうち支払済額
リース料
円
円
消費税額
円
円
円
円
合
計
様式第４号
新
注１
規
導
入
導入機械名
導 入 機 械
台
価
数
設
備
に
導
関
入
す
理
る
由
調
予
書
想
効
果
格
この調書は、平成２８年１月１日から平成２８年１２月３１日までの間に、新規リ
ースにより導入した設備について作成してください。（平成２７年以前にリース開始
し、過去に本補助金の交付実績が無い物件を含みます。ただし、リース開始から５年
以内の物件に限ります。）
注２
コピー機や電話機等の一般事務器、重機、フォークリフト、ソフトウェア（ＣＡＤ、
ＣＡＭ、ＣＡＥを除く。）、再リース、２次リース等による中古の機械設備について
は、補助対象から除きます。
様式第５号
交付決定通知書
前橋市指令（産）第
号
所在地
法人名
代表者
平成
様
年
月
日付けで提出された平成２８年度前橋市中小企業機械設備導入
資金補助金の交付申請に対し、下記のとおり決定したので、通知します。
平成
年
月
日
前橋市長
印
記
１
補助金交付決定額
２
交付条件
円
(1) 補助事業者は、補助事業の遂行に関する報告及び実地調査に応じることを求めら
れた場合は、これに応じなければなりません。
(2) 補助事業者は、補助事業に係る収入及び支出を明らかにした書類、帳簿等を常備
し、事業終了後１０年間保存し、提出を求められた場合は、これに応じなければな
りません。
(3) 補助事業者は、この補助金を交付申請した内容及びこの交付決定による交付条件
のほか、前橋市補助金等交付規則（平成１０年前橋市規則第３４号）及び平成２８
年度前橋市中小企業機械設備導入資金補助金交付要項を遵守し、事業を行わなけれ
ばなりません。
様式第６号
平成
年
月
日
（あて先）前橋市長
所在地
申請者
法人名
代表者
補
助
金
交
付
請
㊞
求
書
平成２８年度前橋市中小企業機械設備導入資金補助金について、下記のとおり請求しま
す。
記
１
交付請求額
円
２
交付決定額
円
３
添付書類
交付決定通知書の写し
４
振込先金融機関名等
口
座
名
口
座
番
号
カナ
漢字
銀行・信用金庫
信用組合・農協
１
２
本・支店
普通№
当座№
様式第７号
誓
約
書
自己又は自己の団体の役員等は、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する
法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）、暴力団員（同条
第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関
係を有している者（以下「暴力団等」という。）には該当しません。
平成
年
月
日
所在地
法人名
代表者
㊞
※ お願い
前橋市では、事業から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いして
います。
また、前橋警察署又は前橋東警察署に照会する場合があります。
この様式に記載された個人情報は、暴力団等を排除する目的以外には使用しません。
前橋市中小企業機械設備導入資金補助事業に関するアンケート
１
設備又は機器の導入に購入ではなくリースを用いた主な理由について回
答してください。
①イニシャルコストの軽減、資金の効率的運用
②設備購入が困難
③金融機関借入枠の温存
④最新の設備維持
⑤設備管理の負担の軽減
⑥経費処理が可能
⑦設備処分費用の軽減
⑧当該補助制度の存在
⑨その他（
）
（最大３つまで選択可）
２
本補助金が企業活動に与える主な効果について回答してください。
①設備投資の後押しとなり、技術力、競争力の強化につながる
②購入の難しい設備を導入するための検討材料となる
③取引先との柔軟な商談が可能となる
④補助により余裕ができた資金を他の費用に充てることが可能となる
⑤金銭的な効果は若干あるものの補助率が小さいため、設備投資の後押しに
はならない
⑥あまり効果はない
⑦その他（
）
（最大２つまで選択可）
３
その他のご意見があればご記入ください。