雇 用 （内 職） 証 明 書

　この書類は、保育所に入所するために必要な情報を記入するものですので、真実の情報を
記入してください。（必ず雇用主が記入してください。）
第３・４号様式（第６(1)・(2)）
雇　用　（内　職）　証　明　書
☆①　いずれかに○をつけてください。 「その他」の例；派遣社員など
就　労　者
☆②　仕事をする場所の所在地を記入してください。
また、「採用」か「内定」に○印をつけてください。
☆①
☆②
☆③
☆⑤　就労時間は残業を含まない労働契約上の労働時間を記入してください。
☆④
☆③　具体的な仕事の内容を記入してください。
☆④　いつから現在の仕事に就いているかを記入してください。
・「就労時間」は、残業を含まない労働契約上の労働時間を記入してください。
・内職の場合には、育児や家事の時間を除いた実労働時間の平均を記入してくだ
さい。
・仕事が定期的に休みとなっている曜日について○印をつけてください。
☆⑥　内定の場合には、就労開始後の「年月・就労日数・支給総額」の今後の予定を記
入してください。
○就労日数……実際に働いた日数を、有給休暇をとった場合にはその日数に加えて記
入してください。
○支給総額……交通費を含まない給料額を記入してください。
住　所
区
氏　名
職　種
（満
常 勤
・
パート
・
臨時雇
・
歳）
その他 （
）
仕事をする場所
仕事の内容
採用年月日（予定）
① 就労時間 ※１
平日 午前・ 後
就
該当する方は②も記入
土曜 午前・ 後
してください。
☆⑤ ② 育児時間を取得 平日 午前・ 後
する場合の就労時
労
土曜 午前・ 後
間と期間
日 ・ 月　定　休　日
月　別
年
内
※２
就　労　日　数
支　給　総　額
☆⑥　月　別
年
容
就　労　日　数※２
年
日 採用 （内定）
分～ 午前・ 後
時
分
シフト制の場合には、特記事項（ニ）その他に
時
分～ 午前・ 後
時
分
記入してください。
時
分～ 午前・ 後
時
分 〔期間〕
時
分～ 午前・ 後
時
分
年
月
年
日～
月
日
・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金　・ 土　・ 不定期（　）
月
年
日/月
月
月
年
月
日/月
円
日/月
円
年
円
月
年
月
日/月
日/月
日/月
円
円
円
支　給　総　額
賞与がある場合は加算してください。
月
時
注） 就労内容については、申込前の６ヶ月の状況を記入してください。
産休育休中の方は産休育休前の実績を、就労実績のない方（内定・就労１月未満等）は予定を記入してください。
※１ 就労時間は、休憩時間を含む労働契約上の就労時間を証明願います。
※２ 就労日数には、有給休暇で欠勤した日数を含めて記入してください。
☆⑦　（イ）の欄は、パートの場合には必ず記入してもらってください。
（ロ）の育児休業が有の場合、育児休業期間を記入してください。
育児休業期間を繰り上げて保育所入所申し込みをする場合は、（ハ）の欄に
（イ）　パート・臨時の場合 時給
円 ・ 日給
円
有の場合
年
月
日 ～
年
月
日
特 （ロ）　育児休業の有・無
記 （ハ）　出産児童が平成　年　月　日に入所できた場合、平成　年　月　日で育児休業を終了します。
事
項 （ニ）　その他 （保育所入所後に就労時間が変更になる時などはその内容をご記入ください。）
☆⑦
記入してください。
※　育児休業制度がない会社に現在雇用契約上は身分はあるが仕事を休んで
いる場合には、産前休暇前の実績を記入してください、備考欄には仕事をしてい
ない期間等については、証明を受ける本人が記入してください。
（例）　産後　平成○年○月○日から○月○日までは休暇中です。
育児休業制度がなく、平成○年○月○日から復職予定です。
上記の事項について事実と相違ないことを証明します。
☆⑧
雇用主
所在地
会社名
代表者名
電話
年
（
月
）
日
印
（注） １． この雇用証明書は雇用主に提出して、証明を受けてください。
２． 事実に相違した場合は、保育所に入所できなくなる場合があります。
ここから下は証明を受けるご本人がご記入ください。
☆⑧　雇っている会社が記入・押印してください。
備考欄：証明された内容と実際の内容が異なる場合等は、この欄に具体的に記入してください。
証明する年月日、雇われている会社の所在地、代表者氏名、電話番号及び代
○ 残業：　時間/日，
表者の印鑑が必要です。
○ 内職の場合の１日の就労時間
なお、印鑑は雇用（内職）証明書の記載内容が真実であることを証明するもので
○ その他
日/月
時間/日
すので、忘れずに押印してもらってください。また、印鑑については、できる限り正
式なものを使用してください。
保育所名
入所児童名
（　年　月　日生）