参加申込書 - JICA

平成25
平成25年度
25年度　年度　カンボジア・
カンボジア・スタディツアー
参加申込書
記入日　記入日　年
年　月
月　日
日
ふりがな
男・女
性別
名前
写真貼付
印
写真サイズ
昭和 ・ 平成
年
年　月
月　日
日　（　歳）
生年月日 縦４.5cm×横３.5cm
（カンボジアビザ用サイズ）
〒
現住所
必ず裏面に名前を
記入してください
ＴＥＬ
携帯
＠
パソコンアドレス
（hotmail,yahoo,gmailなど
hotmail,yahoo,gmailなど無料
など無料の
無料のアドレス可
アドレス可）
注）各種資料、
各種資料、情報を
情報をメールにて
メールにて送付
にて送付させていただくため
送付させていただくため、
させていただくため、必ず個人の
個人のアドレスをご
アドレスをご記入
をご記入ください
記入ください（
ください（学校,
学校,会社のものは
会社のものは不可
のものは不可）。
不可）。
メールアドレスをお
メールアドレスをお持
をお持ちでない
ちでない方
ない方は新規で
新規で作成し
作成し、記入して
記入して下
して下さい。
さい。また,
また,ハイフンや
ハイフンやアンダーバーなどが
アンダーバーなどが判別
などが判別できるようお
判別できるようお願
できるようお願いします。
いします。
E-MAIL
＠
携帯アドレス
携帯アドレス
注）各種資料、
各種資料、情報は
情報はパソコンアドレス宛
パソコンアドレス宛に送りますので、
りますので、毎日パソコンアドレス
毎日パソコンアドレスの
パソコンアドレスの受信確認ができない
受信確認ができない方
ができない方は必ずご記入
ずご記入ください
記入ください。
ください。
学校名
学部
（会社名）
会社名）
学科
（部署）
部署）
学年
所属
〒
所在地
ＴＥＬ（
）
-
ＴＥＬ（
）
（続柄）
続柄）
-
〒
ツアー中
ツアー中
緊急連絡先
名前
上記　の
の、本ツアーへの
ツアーへの応募
への応募、
応募、参加を
参加を承諾します
承諾します。　します。　平成
。　平成　平成　年
年　月
月　日
日
親権者承諾 上記　（※申込者 親権者名前 ＴＥＬ（
）
印 （続柄）
続柄）
連絡先）
が未成年の
未成年の （連絡先）
場合のみ
場合のみ
〒
記入）
記入）
住所
有　・　無
注意事項
パスポート
の有無
1/19（
19（日）の事前研修に
事前研修にパスポートが
パスポートが必要になります
必要になります。
になります。事前研修までに
事前研修までに準備
までに準備で
準備で
きない場合
きない場合は
場合は、ツアーに
ツアーに参加できなくなる
参加できなくなる場合
できなくなる場合がありますので
場合がありますので、
がありますので、注意してくださ
注意してくださ
い。詳細については
詳細については、
については、募集要項の
募集要項の項目11
項目11をご
11をご確認
をご確認ください
確認ください。
ください。
パスポートの
パスポートの取得予定日（
取得予定日（無の方／有効期限６
有効期限６ヶ月未満の
月未満の方）
旅券番号
パスポート
を既にお持
にお持
ちの方
ちの方
宿泊関連
本籍地
１人部屋
（+約2万円）
万円）
海外渡航歴
都・道
府・県
希望する
希望する ・ 希望しない
希望しない
年
年　月
月　日
日
回
カンボジア
渡航歴
回
旅券の
旅券の有効期限
年
年　月
月　日
日
タバコ（成人のみ
成人のみ記入
のみ記入）
記入）
吸う　・　吸わない
【重要】
重要】アレルギー症状
アレルギー症状や
症状や持病、
持病、薬の服用状況などについて
服用状況などについて申告
などについて申告してください
申告してください。（
してください。（特
。（特にない場合
にない場合も
場合も、特になしと記入
になしと記入してください
記入してください。）
してください。）
注）現地や機内での持病悪化は、ツアーの運営だけでなく、他の参加者、社会的にも多大な影響・損害を与える恐れがあります。万が一、不申告が発覚した場合は、その時点で参加の取り消し、中止を判断しますので、ご了承ください。
個人情報の
個人情報の保護について
保護について
申込において
申込において取得
において取得した
取得した個人情報
した個人情報は
個人情報は、本スタディツアーの
スタディツアーの実施と
実施と必要な
必要な事務手続きに
事務手続きに加
きに加え、主催者が
主催者が関わる企画
わる企画、
企画、イベン
ト等の情報提供のみに
情報提供のみに限
のみに限らせていただき、
らせていただき、それ以外
それ以外の
以外の目的では
目的では使用
では使用いたしません
使用いたしません。
いたしません。
裏面にもご
裏面にもご記入
にもご記入をお
記入をお願
をお願いします
参加志望理由書
１．本ツアーへの
ツアーへの参加志望理由
への参加志望理由と
参加志望理由と、ツアーを
ツアーを通じてどのように成長
じてどのように成長したいかを
成長したいかを記入
したいかを記入してください
記入してください。
してください。
2．視察先の
視察先の中で関心の
関心の高い場所と
場所と、その理由
その理由について
理由について記入
について記入してください
記入してください。
してください。※複数記入可
3． ツアー中
ツアー中は、特に健康面における
健康面における自己管理
における自己管理が
自己管理が必要です
必要です。
です。ご自身の
自身のスポーツ経験
スポーツ経験や
経験や日常から
日常から
心がけている健康管理法
がけている健康管理法などから
健康管理法などから、
などから、体力・
体力・精神面について
精神面についてアピール
についてアピールをしてください
アピールをしてください。
をしてください。
4．カンボジアの
カンボジアの復興に
復興に力を注ぐ広島から
広島から、
から、このツアー
このツアーに
ツアーに参加することへの
参加することへの心構
することへの心構えと
心構えと決意
えと決意に
決意に
ついて自由
ついて自由に
自由に記入してください
記入してください。
してください。
5．ツアー中
ツアー中の集団行動において
集団行動において、
において、ご自身が
自身が意識的に
意識的に取り組む事柄について
事柄について記入
について記入してください
記入してください。
してください。
6．ツアー参加
ツアー参加にあたっての
参加にあたっての個人的
にあたっての個人的な
個人的なアピール等
アピール等を自由に
自由に記入してください
記入してください。
してください。
※1　各項目は
各項目は必ず記入してください
記入してください。
してください。
※2　記入しきれない
記入しきれない場合
しきれない場合は
場合は、別紙に
別紙に記入して
記入して提出
して提出してください
提出してください。
してください。
※3　記入いただいた
記入いただいた内容
いただいた内容は
内容は、参加者決定の
参加者決定の際に選考基準となります
選考基準となります。
となります。
※4　申込書は
申込書は返却いたしませんので
返却いたしませんので、
いたしませんので、必ずコピーを
コピーを取ってからお送
ってからお送りください。
りください。
送付先：
送付先：〒７３0
７３0-００３７　広島県広島市中区中町8
広島県広島市中区中町8-18　18　広島クリスタルプラザ
広島クリスタルプラザ６
クリスタルプラザ６階
（公財
（公財）
公財）ひろしま国際
ひろしま国際センター
国際センター交流推進課
センター交流推進課　交流推進課　担当
担当：
担当：河岡・
河岡・大塚