第 19 号様式(第9条関係) 製造所 危険物 貯蔵所 名称等変更

第 19 号様式(第９条関係)
設置者の住所が変更になった場合
危険物
製造所
貯蔵所
取扱所
名称等変更届出書
平成○○年○○月○○日
長岡市消防長
様
届出者
住
所
氏
名
○○市○○町○○丁目○○番○○号
○○○株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
㊞
製造所等の別
○ ○ 所
貯 蔵 所 又 は
取扱所の区分
○ ○ 所
許 可 年 月 日
平成○○年○○月○○日
完成検査年月日
平成○○年○○月○○日
許
可
番
号
第○○号
変 更 前 の 住 所
検
査
番
号
第○○号
△△市△△町△△丁目△△番△△号
設
変
置
更
者
変 更 前 の 氏 名
変 更 後 の 住 所
○○市○○町○○丁目○○番○○号
記
変 更 後 の 氏 名
事
る場所
の所在す
製造所等
変更前の地名番地
変更後の地名番地
※
備考
１
２
３
受
付
欄
※
経
過
欄
この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
※印の欄は、記入しないこと。
［危険物製造所等名称等変更届出書 記載要領］
１
届出に係る施設を○で囲むこと。
２
届出日は、届出書提出日を記入すること。
３
「届出者」は原則として危険物施設の設置者とすること。
４
「 製 造 所 等 の 別 」 欄 は 、「 製 造 所 」 、「 貯 蔵 所 」 、「 取 扱 所 」 の 区 分 を 記 入
すること。
５
「貯蔵所又は取扱所の区分」欄は、「地下タンク貯蔵所」、「給油取扱所」
等の細区分を記入すること。（施設に掲げられている看板に表示されていま
す。）
６
｢許 可 年 月 日 」 欄 は 、 危 険 物 施 設 の 設 置 許 可 年 月 日 を 記 入 す る こ と 。
７
「 完 成 検 査 年 月 日 」欄 は 、危 険 物 施 設 の 設 置 の 完 成 検 査 年 月 日 を 記 入 す る こ
と。
８
「許可番号」欄は、危険物施設の設置の許可番号を記入すること。
９
「検査番号」欄は、危険物施設の設置の完成検査番号を記入すること。
１０
「 変 更 記 事 」欄 は 、変 更 に か か る 部 分 に つ い て 、そ の 変 更 前 及 び 変 更 後 の
内容を記入すること。
注意事項
届出書は２部作成してください。