振動の防止の方法変更届出書（PDF形式 26キロバイト）

様式第４
振動の防止の方法変更届出書
年
旭
川
市
長
月
日
殿
届出者
印
振 動 規 制 法 第 ８ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、振 動 の 防 止 の 方 法 の 変 更 に つ い て 、次
のとおり届け出ます。
工場又は事業場の
名
称
※整 理 番 号
工場又は事業場の
所
在
地
※受理年月日
変 更 前
変 更 後
△振動の防止の方法
年
月
日
※施 設 番 号
※審 査 結 果
別紙のとおり。
※備
備考
１
考
振 動 の 防 止 の 方 法 の 欄 の 記 載 に つ い て は 、別 紙 に よ る こ と と し 、か
つ 、で き る 限 り 、図 面 、表 等 を 利 用 す る こ と 。ま た 、変 更 前 及 び 変 更
後の内容を対照させること。
２
※印の欄には、記載しないこと。
３
届 出 書 及 び 別 紙 の 用 紙 の 大 き さ は 、図 面 、表 等 や む を 得 な い も の を
除き、日本工業規格Ａ４とすること。
４
氏 名（ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 ）を 記 載 し 、押 印 す る こ と
に 代 え て 、本 人（ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 ）が 署 名 す る こ と が で き
る。