介護保険関係通知書等転送（変更・解除）願

介護保険関係通知書等転送（変更・解除）願
被 保 険 者 番 号
（フリガナ）
氏
名
東京都荒川区
住
丁目
番
号
所
方
転送（変更・解除）
１
死亡 ２ 入院・施設入所 ３ 認知症等により郵便物管理不可
の理由
４
成年後見人決定 ５ その他（
転送する期間
平成
年
月
）
日∼平成
年
月
日まで
〒
転送先の住所
※施設・事務所等の場合は、名称までご記載ください。
転送先電話番号
（
）
転送先宛名
（ 被 保 険 者との関係）
（
）
介護保険の諸通知について、上記のとおり転送（変更・解除）するようお願いします。
この届出により貴職にご迷惑をおかけすることはございません。
なお、変更・解除の場合は、前回届出者の了承を得ています。
平成
届出者
年
月
日
住所
方
氏名
電話番号
（
）
＜被保険者との関係
＞
荒川区長 殿
ご注意
・ 転送願を出されていても、住民登録をされている住所に実際に住んでいない場合、
実態調査により住民登録を消除されることがあります。住民登録を消除されますと
介護保険の資格も同時に喪失いたしますのでご注意ください。
（転送願は住民登録を
確保する手続きではありません。）
・ 転送願を出されることにより、介護保険に係る書類のすべてが転送されます。
（介護
保険以外の書類は転送されません。）
・ 申請時には、届出者の身分を証明するものが必要です。なお、郵送で届け出る場合
は、届出者確認欄記載の写しを添付してください。
本人名なし□
受理簿
確認
介護給付
係担当
介護認定
係担当
資格保険
料係担当
届出者確認欄
入 力
確 認 欄
処 理 欄
受 付
１
３
５
７
８
運転免許証
２ パスポート
医療保険証
４ あらかわMy カード
老人医療証
６ 個人番号カード
在留カード又は特別永住者証明書
その他
（受理 No.
）