証明書発行申込書（資格課程用）

証明書発行申込書（資格課程用）
年　月　日
申 込 日
ふ り が な
ふ り が な
在籍時氏名
現在の氏名
生年月日
※改姓名がない
場合は当欄の
記入不要
西暦　年　月　日
年
年
年
年
学部　学科
所　属
該当欄のみ記入
研究科　専攻
科目等履修生
での受講履歴
の 有 無
有　・　無
年度
科目等履修
受講期間等
年度
月
月
月
月
前期
後期
前期
後期
学籍番号
入学
卒業 ・ 退学
学籍番号
入学
卒業 ・ 退学
自由記述欄（履修履歴を遡及調査するための手がかり
として当時の履修科目名等の情報を記述してください）
郵 送 先 住 所 （〒　―　）
※原則本人宛に
郵 送 し ま す
申請理由
（使用目的）
書類不備や不明な点等があれば教務課より連絡しますので
都合の良い時間帯をお教えください。（　時ごろ）
―　―　電 話 番 号
勤務先へ提出　・　就職活動のため　・　他大学等へ提出　・　その他〔　〕
その他連絡事項
証明書種類
申込証明書の種類 ・ 通数
手数料
（1通200円）
備　考
□中学校 □高等学校
（教科：　）
通
「学力に関する証明書」は、１学校種、１教科に
つき発行手数料200円が必要です。別種免許取
得を目的とする場合は中学校分の証明書１通で
事足りる場合があります。
単位修得見込証明書
通
当年度内に教員免許状取得要件を満たす見込
みである場合（就職等用）
資格取得証明書
通
有資格証明（就職等用）
単位修得証明書
通
資格未取得者用（他大学入学等用）
学力に関する証明書
教職
□ 司書
□ 学芸員
*いずれか選択
学校図書館
司書教諭
社会教育主事
社会調査士
本学による修了証書授与申請手続き代行の場
合（発行手数料200円＋教育職員免許状授与証
明書申請料400円＋修了証書郵送料360円）
全科目のうち1科目以上の単位未履修者もしくは
修了要件充足者のうち個人で修了証書授与申
請手続きをおこなう場合
単位修得証明書（全科目修了者用）
1式　960円
単位修得証明書（単位未修得者用）
通
修了証明書
通
課程修了証明（就職等用）
単位修得証明書
通
資格未取得者用（他大学入学等用）
卒業・単位修得証明書
1式　無料
社会調査士資格の申請には、事前に社会調査
協会への審査・認定手数料の払込等が必要とな
ります。証明書発行は無料ですが協会様式の
『認定申請書』を必ず同封のうえ郵送のこと。
【申請者へのお願い】当書類によって得られた個人情報をもとに本学卒業生名簿を更新させていただく旨、ご了承ください。
■ 申し込みの際は、申込書の他に次の3点を同封してください。
1. 本人確認ができる書類のコピー （運転免許証・パスポート・健康保険証・その他公的機関発行の身分証明書のいずれか1点）
□ 運転免許証
□ パスポート
□ 健康保険証
□ その他
〔
〕
2. 発行手数料分の切手（1通200円です。）
□ 合計　円分の切手を同封
3. 返信用切手（速達での返信を希望される場合は、普通料金＋280円分の切手を同封してください）
□ 普通郵便
□ 速達郵便
円分の切手を同封
※卒業証明書等と同時に発行申込の場合で、まとめ発送しても支障がなければ、当申込にかかる返信用切手は不要です。
ただし、その場合であっても別紙申込書に記載された通数と合算した総計通数分の郵便料金を不足なく同封してください。
※以下教務課記入欄
発行日
事務備考
／
発行者
受付日
／
受付者