住民基本台帳カード交付申請書

住民基本台帳カード交付申請書
カード
Ｎｏ．
上三川町長　様
平成　年　月　日　※太枠の中のみ記入して下さい。
住　所 栃木県河内郡上三川町
氏　名
明・大・昭・平
生年月日
性別
年　月　日
印
電話番号
男
・
女
希望する
カードの
様式
□顔写真なし
□顔写真あり
（Ａバージョン）
（Ｂバージョン）
※　代理人申請の場合、カードの即日交付は出来ません。
顔写真あり（Ｂバージョン）
顔写真貼付欄
代理人申請の場合のみ記入
氏　名
印
連絡先
①６か月以内に撮影し
た正面・無帽・無背景
のもの。
②サイズはパスポート
サイズ。３．５ｃｍ×４．
５ｃｍ。
③カラー、白黒どちらで
も可。
④写真の裏面に氏名
を記入してください。
住　所
私は、住基カードを受領しました。
氏名
事務処理欄
申請受付
平成　年　月　日
照会書発送
平成　年　月　日
照会書期限
平成　年　月　日
カード交付
平成　年　月　日
受付
交付
手数料
印　住民票
コード
本人確認欄
本人（□回答書）
代理人
□　運転免許証
□　運転免許証
□　パスポート
□　パスポート
□　健康保険証＋回答書 □　健康保険証
□　その他（　） □　その他（　）
記載例住民基本台帳カード交付申請書
カード
Ｎｏ．
上三川町長　様
平成　年　月　日　※太枠の中のみ記入して下さい。
住　所 栃木県河内郡上三川町 しらさぎ一丁目１番地
顔写真ありを選んだ方は、６か月
以内に撮影した写真を持参して下
さい。カラーでも白黒でもＯＫです。
大きさは約3.5ｃｍ×4.5ｃｍです。
印鑑は認印でも結構です。
氏　名
上三川　一郎
明・大・昭・平
生年月日
性別
４０　年　１　月　２　日
一
印
郎
電話番号
男
・
女
希望する
カードの
様式
□顔写真なし
□顔写真あり
（Ａバージョン）
（Ｂバージョン）
※　代理人申請の場合、カードの即日交付は出来ません。
顔写真あり（Ｂバージョン）
顔写真貼付欄
①６か月以内に撮影し
た正面・無帽・無背景
のもの。
②サイズはパスポート
サイズ。３．５ｃｍ×４．
５ｃｍ。
③カラー、白黒どちらで
も可。
④写真の裏面に氏名
を記入してください。
代理人申請の場合のみ記入
代理人申請の場合のみ、こちらを記入してください。
顔写真ありのカード 氏　名
を申請する方のみ、
こちらに写真を貼っ 連絡先
てください。
窓口にも糊や両面
テープを用意してい
ますので、申請する 住　所
際に貼っていただい
ても結構です。
印
カードを発行した際に、受領のご署名と押印をし
私は、住基カードを受領しました。
て頂きますので、印鑑を持参して下さい。
氏名
事務処理欄
申請受付
平成　年　月　日
照会書発送
平成　年　月　日
照会書期限
平成　年　月　日
カード交付
平成　年　月　日
受付
交付
手数料
印　住民票
コード
本人確認欄
本人（□回答書）
代理人
□　運転免許証
□　運転免許証
□　パスポート
□　パスポート
□　健康保険証＋回答書 □　健康保険証
□　その他（　） □　その他（　）