高度検索端末利用申請書 - 大阪大学 知的財産センター

別紙４
平成
年
月
日
高度検索端末利用申請書
大阪大学知的財産センター 殿
高度検索端末の利用について下記のとおり申請します。
なお、利用にあたっては「高度検索端末利用規約」を厳守することを誓約します。
（フリガナ）
氏
現
名
住
所
〒
-
ＴＥＬ
-
-
ＴＥＬ
-
-
勤務先・学校名等
所 在 地
〒
-
■本人の身分証明ができるもの（運転免許証、パスポート、健康保険証、住民票、年金手帳、外国人登録証、住民基本
台帳カード 等）をご提示ください。
■本利用申請書に記載いただいた個人情報は、○○にて厳重に管理し、特許庁、工業所有権情報・研修館及び○○が
特許審査官端末の利用者に事後的な照会を行う場合のみに利用され、
それ以外の目的で利用されることはありません。
大阪大学担当者記入欄
受 付 日
開 始 時 間
終 了 時 間
本人確認書面
複 写 枚 数
備 考
平成
年
月
日
高度検索端末番号
：
ＩＣカード番号
：
ＩＣカード返却の有無
１． 運転免許証 ２．パスポート ３．健康保険証 ４．その他（
枚
その他
枚
有
・
無
）