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様式第５号の甲（表）
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒ ー ト ポ ン プ 冷 暖 房 機 設置（変更）届出書
火 花 を 生 ず る 設 備 ・ 放 電 加 工 機
年
羊蹄山ろく消防組合
消防長
届出者
住
所
氏
名
防対
象
火物
所在地
名
称
設場
用
途
床面積
置所
構
造
階
月
日
様
（電話
番）
,
電話
番
主要用途
㎡
消防用設備等
層
設備の種類
届
着工（予定）年月日
出
設
概
備
設
使用する燃
料・熱源・
加工液
年
月
日
竣工（予定）年月日
年
月
日
の
要
種
類
使
用
量
備
安 全 装 置
取扱責任者の職氏名
工
事
住
所
施 工 者
氏
名
※
受
電話
付
欄
※
経
過
番
欄
備考
１．この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２．法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３．階層欄は、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入する。
４．設備の種類欄は、鉄鋼熔解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入す
ること。
５．設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６ ．火 花 を生 ず る 設 備 及び 放 電 加 工 機以外 の 設 備 に あ っ ては 、使 用 量 欄 に は １
時間当たりの入力を記入すること。
７．※欄は、記入しないこと。
８．当該設備の設計図書を添付すること。
（裏）
調
査
欄
年
調
査
年
調
月
査
月
日
日
員
所
属
職
氏
火災予防上支障の有無
調
査
事
,
名
有
・
無
項
１．届出書のとおりか、否か ・・・・・・・・・ とおり ・
２．設置場所 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 良
い ・
不
良
３．構
造 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 良
い ・
不
良
４．建物室内構造 ・・・・・・・・・・・・・・ 良
い ・
不
良
５．燃料・槽等の構造 ・・・・・・・・・・・・ 良
い ・
不
良
６．非常警報装置又は熱源自動停止装置 ・・・・ 良
い ・
不
良
７．機械器具・配管等 ・・・・・・・・・・・・ 良
い ・
不
良
８．消防用設備等 ・・・・・・ 有
） ・
無
い
９．その他
備
否
考
り（
様式第５号の乙（表）
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒ ー ト ポ ン プ 冷 暖 房 機 設置（変更）届出書
火 花 を 生 ず る 設 備 ・ 放 電 加 工 機
年
羊蹄山ろく消防組合
消防長
届出者
住
所
氏
名
防対
象
火物
所在地
名
称
設場
用
途
床面積
置所
構
造
階
月
日
様
（電話
番）
,
電話
番
主要用途
㎡
消防用設備等
層
設備の種類
届
着工（予定）年月日
出
設
概
備
設
使用する燃
料・熱源・
加工液
年
月
日
竣工（予定）年月日
年
月
日
の
要
種
類
使
用
量
備
安 全 装 置
取扱責任者の職氏名
工
事
住
所
施 工 者
氏
名
※
受
付
電話
欄
※
経
過
番
欄
備考
１．この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２．法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す
ること。
３．階層欄は、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入する。
４．設備の種類欄は、鉄鋼熔解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入す
ること。
５．設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６．火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には１
時間当たりの入力を記入すること。
７．※欄は、記入しないこと。
８．当該設備の設計図書を添付すること。
（裏）
通
信
欄
年
月
日
あなたから提出された表記の設置（変更）届出書を受理しました。
つきましては、次の事項に留意して火災予防の万全を期して下さい。
（指示事項はすぐに改善、整備して下さい。）
注
意
事
項
１．届出書のとおり使用すること。
２．設置場所は、常に整理清掃に努め不必要な可燃物をおかないこと。
３．灯油、軽油、重油等は漏れ、あふれ又は、飛び散らないようにする
こと。
４．使用中は必ず監視人をおくこと。
指
示
事
項