第5号様式の4 プレジャーボート施設のさん橋・プレジャーボート

第 5 号様式の 4（第 2 条関係）
（平 15 規則 35・追加）
プレジャーボート施設のさん橋
プレジャーボート施設の野積場
使用許可申請書
年
月
日
新潟県新潟地域振興局長 様
住
所
申請者 氏
名
[
印
法人にあっては、主たる事務所の
所在地及び名所並びに代表者の氏名
]
電話番号
下記のとおり使用したいので、新潟県港湾管理条例第 4 条前段の規定により申請します。
記
使用期間
年
月
日から
年
月
船舶名
船
艇型（メーカー、型式等）
長さ
舶
日まで
幅
きつ水
ｍ
ｍ
重量
ｍ
ｔ
船舶検査済票の番号
共同所有
有（
※
使 用 料
円
受
※
付
注
名）・無
証
※
印
条
※
件
※印欄は、記入しないこと。
添付書類
１ 船舶検査証書の写し
２ 船舶が共同所有の場合にあっては、別紙共同所有者名簿
別紙
共 同 所 有 者 名 簿
氏
名
住
所
電
話 番 号