炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー 給 湯 湯 沸 設 備 ・ 乾 燥 設 備 設 置

様 式 第 ３ 号 （ 第 44 条 関 係 ）
炉 ･厨房 設備・ 温風 暖房機 ･ボイ ラ ー
給 湯 湯 沸 設 備 ･乾 燥 設 備
ヒ ー ト ポ ン プ 冷 暖 房 機
火 花 を 生 ず る 設 備 ･放 電 加 工 機
設 置 届 出 書
年
丹 波 市 消 防 長
月
日
様
届出者
住
所
（電話
氏
防
火
）
名
所在地
印
（電話
主
用
対象物
名
称
設
置
用
途
床面積
場
所
構
造
階
）
要
途
消 防 用 設
備 等 又 は
特 殊 消 防
用設備等
㎡
層
設 備 の 種 類
届
出
設
備
完成（予定）
着 工（ 予 定）
年
月
日
設備の
概 要
年
全
取扱い責任者
日
位 置
構 造
使 用 す る
燃 料 ･ 熱 源
加
工
液
安
月
装
種
類
使用量（入力量）
置
職・氏名
住
所
氏
名
受
付
（電話
）
工 事 施 行 者
※
備
考
欄
裏面をよく読んで記入してください。
※
経
過
欄
備
考
１
こ の 用 紙 の 大 き さ は 、 日 本 工 業 規 格 A４ と す る こ と 。
２
届出事項を○で囲むこと。
３
※印の欄は、記入しないこと。
４
申請書は、２通（正・副）提出すること。
５
当該設備の設計図書を添付すること。
６
この届出について不明な点がありましたら
72‐ 2255
予防係へご連絡下さい。
記入方法
１
「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記
入すること。
２
「所在地」は、届出者の住所と同一であれば、同上と記入すること。
３
「用途」は、ボイラー室、炊事室等と具体的に記入すること。
４
「階層」は、屋外に設置する設備にあっては、屋外と記入すること。
５
「設備の種類」は、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入する こと。
６
「構造」は、放電加工機については、危険物保安技術協会による形式試験確認済証に記載されて
いる確認番号及び確認年月日を記載すること。
７
「 使 用 量 （ 入 力 量 ）」 は 、 火 花 を 生 ず る 設 備 及 び 放 電 加 工 機 以 外 の 設 備 に あ っ て は 、 入 力 量 を 記
入すること。この場合の入力量は、次の換算表において換算すること。
設備
換
算
式
等
旧計量法との関連
入力量＝電力消費量
電気
設備
（ ｋ ｗ ） （ ｋ ｗ /h）
※
入力量が判明している場合の換算法
入 力 量 ＝ 燃 料 の 低 発 熱 量 ×燃 料 消 費 量 ×1/3.6
入 力 量 （ ｋ cal/h） ×7/6000＝ 入 力 量 （ kw）
（ｋｗ）
液体
燃料
を熱
源と
する
設備
（ MJ／ ℓ）
燃料名
低 発 熱 量 （ MJ／ ℓ）
灯油
34.5
軽油
35.2
重
油
気体
燃料
を熱
源と
する
設備
(ℓ/h）
A 重油
37.3
B 重油
38.1
C 重油
38.2
1 時間あたりの燃料消費量が判明している場合の
換 算 法 燃 料 の 低 発 熱 量 cal を Ｊ に 変 換 し て 左 欄 の
式を使う。
旧 計 量 法 低 発 熱 量 数 値 ×4.2J
灯油
8,240Kcal/ℓ
⇨
34,600KJ/ℓ
軽油
8,400Kcal/ℓ
⇨
35,300KJ/ℓ
A 重油
8,900Kcal/ℓ
⇨
37,400KJ/ℓ
低 発 熱 量 （ MJ／ ㎏ ）
B 重油
9,100Kcal/ℓ
⇨
38,200KJ/ℓ
50.2
C 重油
9,120Kcal/ℓ
⇨
38,300KJ/ℓ
ＬＰＧ
12,000Kcal/㎏
⇨
50,400KJ/㎏
入 力 量 ＝ 燃 料 の 低 発 熱 量 ×燃 料 消 費 量 ×1/3.6
（ ｋ ｗ ） （ MJ／ ㎏ ）
(㎏ /h）
燃料名
※
プロパンガス
（ 注 ） 上 表 中 の １ /3.6 は 、 単 位 時 間 を １ 時 間 か ら １ 秒 に 変 換 し て 、 キ ロ ジ ュ ー ル を メ ガ ジ ュ ー ル に す る と き
の係数
８
「 安 全 装 置 」と は 、自 動 式 若 し く は 手 動 式 の ダ ン パ ー（ 防 火 ダ ン パ ー を 含 む 。）に よ る 閉 鎖 装 置 、
ダンパーの作動と合わせて熱源を他へ放出する装置又は一定の温度で溶融する金属を用いてコッ
クを閉鎖する装置をいう。
９
「 取 扱 責 任 者 」 は 、 取 扱 に つ き 主 管 課 等 が あ る 場 合 は そ の 代 表 者 の 職 ･氏 名 を 、 そ の 他 の 場 合 は
直 接 の 取 扱 者 の 職 ･氏 名 を 記 入 す る こ と 。
10
「 工 事 施 行 者 」は 直 接 の 工 事 人 又 は 現 場 監 督 者 を 記 入 し 、事 務 所 等 が あ る 場 合 は そ の 所 在 地 を 記
入すること。