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生命保険契約のお取扱い
スミセイダイレクトサービスについて インターネット （パソコン等） でお手続き・お問い合わせいただける便利なサービスです。 サービス内容の詳細につきましては、 当社ホームページをご覧ください。 サービス内容の詳細 サ ビス内容の詳細 細につき ■スミセイダイレクトサービス ■スミセイダイ イレク イ ク ＊受付時間：月∼土曜日 午前8時∼午後11時45分 ＊受付時 ＊ 時 日曜日 午前8時∼午後8時 （祝日・12/31∼1/3を除く） http://www.sumitomolife.co.jp http://ww ww.s w ※1．ご利用には、事前にスミセイダイレクトサービスへのお申込み ※1．ご利用に ※1 ご利用には、事前 【無料】が必要です。 詳細については3∼4ページをご参照ください。 詳細につ ※2．当社のカードをお持ちの方はすぐにご利用いただけます。 海外からの連絡先 海外からのご契約内容に関するご照会やお手続きのお申し出などは、下記窓口まで お願いいたします。 ご照会やお申し出の際には必ず、 つぎの項目をご連絡ください。 ○証券番号 ○契約者名 ○被保険者名 ○ご照会いただく方の氏名 ○返信先住所 ○照会・連絡内容 海外渡航 の てびき 生命保険契約のお取扱い 〒540−8512 大 阪 市 中 央 区 城見1ー4ー35 住 友 生 命 保 険 相互会社 スミセイコー ルセンター TEL 81−6−6733−0615 FAX 81−6−6937−1377 ＊受付時間：月∼金曜日 午前9時∼午後6時 土曜日 午前9時∼午後5時 （日・祝日・12/31∼1/3を除く） 帰国されたときの連絡方法 スミセイコールセンターまたは担当者までご帰国後のご住所をお知らせください。 ○海外渡航中にお支払いの事由が発生していて、お手続きされて いないときは、その旨をお申し出ください。 ■スミセイコールセンター Ⓡ 0120−307506 渡航前の準備 海外での保障 海外からのお手続き ＊受付時間 月∼金曜日 午前9時∼午後6時 土曜日 午前9時∼午後5時 （日・祝日・12/31∼1/3を除く） ■金融機関を通じてご加入のお客さま ■郵便局、ゆうちょ銀行、かんぽ生命を 通じてご加入のお客さま Ⓡ Ⓡ 0120−506154 ご出発前にご準備いただきたいことを記載していますので、 0120−506873 必ずご一読ください。 証券番号（お客さま番号）をあらかじめお確かめのうえお電話ください。 プライバシー保護のため、契約者等ご本人さまからのお電話をお願いします。 ＊受付日時は日本の時間・祝日です。 用紙コード H27.12 551-900（DM） 《目 次》 海外渡航前の準備 ページ 1 ．海外渡航前のお手続きについて…………………………………… 1 2 ．スミセイダイレクトサービスについて ………………………… 4 3 ．保険料のお払込みについて ……………………………………… 5 4 ．渡航先への携行書類について …………………………………… 6 5 ．住友生命からの諸連絡について ………………………………… 6 海外渡航と生命保険契約 6 ．海外での保障について …………………………………………… 7 7 ．海外からの保険加入・増額などについて ……………………… 7 海外からの各種請求手続き 8 ．契約者貸付 ･ 保険ファンド引出し、配当金 ･ 育英資金 ･ 生存給付金引出し、契約通算扱特約給付金引出し …………… 8 9 ．解約 ………………………………………………………………… 9 10．満期保険金・年金 ………………………………………………… 11 11．入院・手術・通院・運動器損傷給付金 ………………………… 13 12．その他の病気・ケガの保険金・給付金…………………………… 15 13．死亡保険金 ………………………………………………………… 16 14．名義変更・契約内容変更 ………………………………………… 17 15．代理人さまからの手続きについて ……………………………… 18 16．海外送金のお取扱いについて …………………………………… 18 17．渡航先がアメリカ合衆国の場合 ………………………………… 19 18．請求について必要となる書類一覧 ……………………………… 20 19．巻末添付書類の送付先 …………………………………………… 21 【添付書類】 ○海外渡航届 ○給付金請求書 ○海外傷病状況届出書 ○入院・手術・通院証明書（英文） ○運動器損傷証明書（英文） ○事故状況報告書（事故証明書） ○生命保険加入証明書（英文見本） ○「外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）」に関する確認書兼 情報提供同意書 ○委任状／委任状の見本 ――住友生命への連絡―― 〔海外からの連絡先〕〔帰国されたときの連絡方法〕につきましては、 裏表紙をご覧ください。 次の点にご留意ください ○この冊子は一時的に海外に渡航されるお客さまを対象にご説明しています。 ○財形にご加入の方は、別途お手続きが必要となりますので、当社までお申し出ください。 ＊この冊子の内容は、将来変更されることがありますので、あらかじめご了承ください。 1. 海外渡航前のお手続きについて Check! 一時的に海外に渡航される契約者さまは、以下のお手続きが必要です。 お手続きには日数を要することがありますので、できる限り渡航前に手続 きをお済ませくださいますようお願いいたします。 ＊被保険者さま・受取人さまの渡航についてはお手続き不要です。 □ Check 1 海外渡航届をご提出ください。 海外渡航後の当社からの通知物の送付先、保険料の払込み方法等につい てご連絡いただくためのものです。お客さまが渡航後も安心して保険を ご継続いただくため、ご提出をお願いしています。 詳細は 2 ページへ □ Check 2 スミセイダイレクトサービスが利用できるかご確認ください。 スミセイダイレクトサービスとは、インターネットでお手続き・お問い 合わせいただける便利なサービスです。 海外からもスムーズにご利用いただけますので、サービスのお申込みが お済みでないお客さまは渡航までにぜひお手続きください。 詳細は 3 ∼ 4 ページへ スミセイダイレクトサービスはこんなとき便利です！ インターネットで 保険の相談が したい！ 加入している 保険の内容を 確認したい！ ！ 本サービスを利用されたことがないお客さまや利用方法がわからない お客さまは、スミセイコールセンターまでお問い合わせください。 1 □ Check 1 海外渡航届のご提出 巻末の『海外渡航届』について、契約者さまが必要事項をご記入のうえ、 当社あてご提出ください。（提出先は P.21 をご参照ください） 海外渡航届 住友生命保険相互会社 御中 記入日 年 月 日 私は、 このたび海外に渡航するにあたり、貴社に加入の生命保険契約について、以下のとおり届けます。 また、住所（通信先） ・電話番号を下記の国内連絡先に変更のうえ、海外渡航中の保険契約に関する通知は国内連絡先へ 送付してください。帰国の際にはすみやかに貴社に連絡します。 証券番号 第 号 第 号 第 号 フリガ ナ 上記内容および下記個人情報の取り扱いを確認のうえ届けます。 契約者名 ■国内連絡先 （ご契約者以外の方をご指定ください） ご契約者との続柄 フリガ ナ 氏 名 住所 （通信先） 〒（ − ） ・電話番号 ［国内連絡先］ ☎自 宅（ ） − （ ） − （ ） 携 帯 （ ） − （ ） − （ ） 様方 ※国内連絡先の住所（通信先） ・電話番号変更の際は、スミセイコールセンターまでお問い合わせください。 ■契約者渡航先住所（アルファベット・ブロック体または漢字でご記入ください） N AME ADDRESS 国名 (日本語で) 渡航予定期間 年 月から 年間 渡航先住所が未定の場合は、 「 国名」と「渡航 予定期間」を左記にご記入ください。渡航 先住所は確定次第スミセイコールセンター までご連絡ください。 ■海外渡航後の保険料の払込方法 （いずれかに○をご記入ください） 本人確認基準チェック欄 請求意思確認欄 1 団体扱または、口座振替扱で払い込む。 2 満期（保険料払込満了）までまたは渡航予定期間中の保険料をまとめて払い込む。 ○請求者本人に意思確認した方法を記入 □ 各種証明書の写し 1. 面前で記入を確認（ 月 日） □ 保険証券 （写し） 2. 電話で本人意思確認 月 日（電話番号 3 振込用紙で払い込む。 （上記の国内連絡先にご案内します） ） 3. その他 （事情・理由を記入） □ 同時請求手続き （No. ） □ その他 ( ） 本人確認方法欄 【個人情報の取扱いについて】 □ 本人確認書類による確認 2 その他 （ ） 【No. 】 □ その他 （ ） ︻確認者︼ 当社は個人情報を以下の利用目的の達成に必要な範囲で取り扱います。 ･ 各種保険契約のお引き受け、 ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い ･ 関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、 ご契約の維持管理 ･ 当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実 ･ その他保険に関連・付随する業務 運転免許証･パスポート･健康保険証 営業職員・一般職員・その他 （ ） ㊞ 住所変更処理（PH76）完了 □ 払方変更処理（PC31）完了 □ □ Check 2 スミセイダイレクトサービスのご利用について 「スミセイダイレクトサービス」をご利用いただくためには、 「スミセイダ イレクトサービス」にお申込みのうえ、暗証番号をご登録いただく必要が あります。 ＊お申込みは無料です。 ■これまでに利用されたことがあるお客さま ○渡航前に「スミセイダイレクトサービス」が利用できるかどうか、あらかじめ ご確認ください。 ○暗証番号をお忘れのときなど、ご利用になれないときはスミセイコールセンタ ーまでお問い合わせください。 ■利用されたことがないお客さま ■利用方法がわからないお客さま ○スミセイコールセンターまでお問い合わせください。 必要に応じて、お申込みの手続きなどをご案内いたします。 お申込みからご利用までには約２∼３週間必要となりますので、 お早めにお手続きください。 ！ また、渡航後にお申し出いただいた場合、手続き書類の郵送先は、 「海外渡航届」でご指定いただいた国内連絡先となりますので ご了承ください。 3 2. スミセイダイレクトサービスについて 「スミセイダイレクトサービス」 とはどのようなサービスですか ? A インターネット（パソコン等）で、入出金取引・各種お手続き・ 契約内容照会などがご利用いただけるサービスです。また、 「ご意見ご要望受付」では、保険手続きに関するご相談も受 け付けています。 ＊サービス内容の詳細につきましては、当社ホームページをご覧ください。 http://www.sumitomolife.co.jp ＊海外でのご利用にあたっては、次の点にご注意ください。 ○日本語に対応したパソコン等が必要です。 推奨環境は当社ホームページをご覧ください。 ○出金手続きの送金先口座について ・インターネットで送金先口座の登録が必要です。 ・日本国内の口座（契約者ご本人名義）に限ります。 ○海外のご住所への住所変更はお取り扱いできません。 ○ 手続き書類の郵送先は、「海外渡航届」でご指定いただいた国内連絡先と なります。 ○時差・祝日にご注意ください。 【スミセイダイレクトサービス】 ＊受付日時（日本の時間・祝日です） 月∼土曜日 午前 8 時∼午後 11 時 45 分 日 曜 日 午前 8 時∼午後 8 時 （祝日・12/31 ∼ 1/3 を除く） 4 3. 保険料のお払込みについて 海外渡航中の保険料の払込みは どうすればいいのですか ? A 海外渡航中の保険料のお払込みは、次のいずれかの方法を お選びください。 ① 団体扱のご契約で、海外赴任後もご勤務先での給与引去りでお払い込みい ただく方法 ② 日本国内の銀行またはゆうちょ銀行口座から自動振替えでお払い込みいた だく方法 ③ 満期（保険料払込満了）まで、または渡航予定期間中の保険料をまとめて お払い込みいただく方法 渡航期間の延長等により、保険料のお払込みが必要となった場合は、下 記④のお取扱いとさせていただきます。 ④ 日本国内のコンビニエンスストア等から、振込用紙を使用してお払い込みい ただく方法 ・渡航にあたり保険料のお払込みを継続していただけないときは、保険 料のお払込みを中止してご契約の保障を継続していただく方法（延長 保険・払済保険への変更）もございます。 ・海外渡航中はご契約が失効しますと、復活のお取扱いができません。 大切なご契約の効力が失われないよう、安全で確実なお払込み方法を お選びください。 5 4. 渡航先への携行書類について 渡航先には、何を持っていけば いいのですか ? A 海外滞在中の、契約内容のご照会や手続きのお申し出など の場合に備えて、次のものをご持参されることをおすす めいたします。 ○保険証券（写） ○ご契約のしおり（約款） （ 一部の商品については、当社ホームページからもご覧い ただけます） ○海外渡航のてびき 5. 住友生命からの諸連絡について 海外渡航中の住友生命からの 通知や案内はどうなるのですか ? A 海外渡航中の住友生命からの各種通知物は、『海外渡航届』 でご指定いただいた国内連絡先にお送りいたします。 ● お願い ● 海外渡航中でのご住所の変更や、海外からご帰国の際は 必ず当社までご連絡ください。 6 6. 海外での保障について 現在加入している保険は、 渡航中でも保障されますか ? A もちろん、海外渡航中であっても、ご契約が有効に継続し ている限り保障が受けられます。 ご契約の約款に基づいて、保険金や給付金などをお支払い いたします。 7. 海外からの保険加入・増額などについて 海外から新しく保険に加入 できますか ? 申し訳ございませんが、海外渡航中の新規ご加入や保険金 A の増額、特約の中途付加、契約転換、復活などは、お取り 扱いできません。 また、渡航前であっても渡航先や渡航期間、渡航先でのお 仕事の内容などによっては、ご希望の内容でお引き受けで きないことがあります。担当の営業職員（スミセイライフ デザイナー）もしくは最寄りの住友生命（各支社・支部） までお問い合わせください。 7 8. 契約者貸付・保険ファンド引出し、配当金・育英資金・ 生存給付金引出し、契約通算扱特約給付金引出し 海外渡航中の契約者貸付・保険ファンド引出し、 配当金・育英資金・生存給付金引出し、 契約通算扱特約給付金引出しの手続きは どうすればいいのですか? A 次のいずれかの方法でご請求ください。 ① 契約者ご本人から直接ご請求いただく方法 インターネットまたは郵送にてお手続きいただけます。 ■インターネットでご請求いただく方法 「スミセイダイレクトサービス」のご利用が便利です。 （３∼４ページをご参照ください。） ■郵送でご請求いただく方法 海外から請求書類を直接当社に郵送していただく方法です。 当社から必要書類をご案内いたしますので、契約者ご本人がお申し出 ください。 お申し出の際には必ず、次の情報をお知らせください。 ○証券番号 ○契約者氏名 ○送付先住所 ② 代理人さまからご請求いただく方法 18 ページをご参照ください。 8 ご請求の際には次の書類をご提出ください。 ○当社所定の請求書 ○本人確認書類 各種証明書（パスポート、運転免許証等）の写し 貸付元金返済・利息返済につきましては、日本国内で 日本円によるご返済となりますのでご了承ください。 （海外送金については、18 ページをご参照ください。） 9. 解約 保険を解約するときはどうすれば いいのですか ? A 海外渡航中に、やむなく解約を希望されるときは、 次のいずれかの方法でご請求ください。 ① 海外渡航先から直接ご請求いただく方法 海外から請求書類を直接当社に郵送していただく方法です。 当社から必要書類をご案内いたしますので、契約者ご本人がお申し出くだ さい。 お申し出の際には必ず、次の情報をお知らせください。 ○証券番号 ○契約者氏名 ○送付先住所 9 ② 代理人さまからご請求いただく方法 18 ページをご参照ください。 ご請求の際には次の書類をご提出ください。 ○当社所定の請求書 ○保険証券 （万一、紛失されているときは、請求書の〔保険証券紛失届〕欄にレ印をご記入ください。） ○本人確認書類 各種証明書（パスポート、運転免許証等）の写し 生命保険はご家族の生活保障や資金づくりなどに役立つ 大切な財産ですので、ぜひともご継続ください。 （海外送金については、18 ページをご参照ください。） 10 10. 満期保険金・年金 海外渡航中に、満期保険金を請求するとき は、どのような手続きが必要ですか？ A 次の書類を満期保険金受取人さまからご提出ください。 ご請求には、３つの方法があります。 ① ご帰国後にご請求いただく方法 ご帰国後に請求書類をご提出いただく方法です。 ② 海外渡航先から直接ご請求いただく方法 海外から請求書類を直接当社に郵送していただく方法です。 （ご請求に必要な書類につきましては、20 ページをご参照ください。） ③ 代理人さまからご請求いただく方法 18 ページをご参照ください。 ご請求の際には次の書類をご提出ください。 ○当社所定の請求書 ○保険証券 （万一、紛失されているときは、請求書の［保険証券紛失届］欄にレ印を ご記入ください。） ○本人確認書類 各種証明書（パスポート、運転免許証等）の写し ※必要により上記以外の書類をご提出いただくことがありますので、あら かじめご了承ください。 11 海外渡航中の年金の受取りは、 どのような手続きが必要ですか？ 年金受取人さまから当社所定の請求書等をご提出ください。 年金の種類や渡航先の国によって、ご提出いただく書類お よび年金受取時の課税方法が異なります。 （最下段の＜年金 受取時の課税について＞をご参照ください。） 渡航中に年金開始するとき、もしくは年金開始後に渡航されるときは、 お手続きに必要な書類をご案内いたしますので当社までご連絡ください。 A ご請求には、２つの方法があります。 ① 年金受取人ご本人からご請求いただく方法 請求書類を直接当社に郵送していただく方法です。 ② 代理人さまからご請求いただく方法 18 ページをご参照ください。 なお、海外送金のお取扱いはしていませんのでご了承ください。 ご請求の際には次の書類をご提出ください。 （必要な書類については、20 ページをご参照ください。） ○当社所定の請求書 ○本人確認書類 各種証明書（パスポート、運転免許証等）の写し ※必要により上記以外の書類をご提出いただくことがありますので、あら かじめご了承ください。 ＜年金受取時の課税について＞ 海外渡航され「非居住者」(*1) となる場合、所得税法上の源泉徴収税率が 20.42％となります。 ただし、渡航先の国と日本の両国で課税がされることを回避する主旨で、国ごとに「租税条約」 を締結しており、租税条約締結国の場合は「租税条約に関する届出書」等の書類を当社経由で 税務署あてにご提出いただくことで、源泉徴収税が免除される取扱いがあります。（条約の内 容によっては免除されないこともあります。 ）(*2) (*1)「非居住者」…日本国内に「住所」を有するか、引き続き１年以上国内に「居所」を有す る方以外をいいます。判断に迷う場合は税務署あてご確認ください。 (*2)H27 年 10 月時点でアメリカ、イギリス、フランス等と租税条約を締結しており該当の国へ渡航 されている場合、源泉徴収税が免除されます。また国ごとに提出いただく書類は異なります。 12 11. 入院・手術・通院・運動器損傷給付金 海外渡航中に、入院・手術・通院・ 運動器損傷給付金を請求するときは、 どのような手続きが必要ですか? ※必ず「17. 渡航先がアメリカ合衆国の場合」をご確認ください。 また、『外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に関する確認書兼情 報提供同意書』をご提出いただく必要があるときは、給付金の請求書類と あわせてご提出ください。 A ご請求には、３つの方法があります。 ① ご帰国後にご請求いただく方法 ご帰国後に請求書類をご提出いただく方法です。 ご請求に必要な書類のうち、海外でのご入院先の診断書や現地警察などが 発行する事故証明書など、その国で準備しておかなければならない書類は 必ずお取り寄せのうえご帰国ください。 ② 海外渡航先から直接ご請求いただく方法 海外から請求書類を直接当社に郵送していただく方法です。 （ご請求に必要な書類につきましては、20 ページをご参照ください） ③ 代理人さまからご請求いただく方法 18 ページをご参照ください。 13 【ご使用いただく診断書】 2 種類の診断書（証明書）は、以下のように使い分けてください。 運動器損傷証明書 ※傷害損傷特約・傷害損傷特約（04） を付加されているお客さまのみ ・ 「骨折」の治療を受けたとき ・不慮の事故により「腱の断裂」 ・ 「靭帯の断裂」 ・ 「半月板の断裂」 のいずれかに該当し、かつ約款に規定する治療を受けたとき 入院・手術・通院 証明書 上記以外の不慮の事故・疾病により、入院・手術・通院治療を受け たとき 運動器損傷証明書をお取り寄せいただいたときは、入院・手術・通院証明書は 不要です。 運動器損傷証明書、入院・手術・通院証明書が 2 枚以上必要な場合は、巻末の綴 込み書類をコピーのうえご使用いただくことも可能です。 ご注意 入院・手術・通院・運動器損傷給付金は被保険者さまからのご請求となり ますが、以下のときは異なりますのでご注意ください。 １．こども保険・新教育保険のとき → 契約者さまからのご請求となります。 ２．契約者、死亡保険金受取人および満期保険金受取人が同一の法人である ご契約のとき → 契約者さまからのご請求となります。 ３．被保険者さまが亡くなられたとき → 被保険者さまの相続人代表者さまからのご請求となります。 ４．被保険者さまが未成年のとき → 親権者さまからのご請求となります。 ５．傷病者さまがご家族のときで、以下のいずれかのご契約のとき ①平成 22 年 4 月 1 日以降に更新したご契約 ②平成 22 年 2 月 23 日以降に復活したご契約 → 傷病者ご本人からのご請求となります。 ６．被保険者さまの意思能力がないとき → 被保険者さまの成年後見人さまからのご請求となります。 ※被保険者さまの指定代理請求人さま、成年後見人さま、もしくは便宜後見人 さまからのご請求となります。請求に必要な書類やお手続きの方法をご案内 いたしますので、当社までご連絡ください。 14 12. その他の病気・ケガの保険金・給付金 病気やケガにより所定の状態になった ときの請求はどうすればいいのですか？ A 海外渡航中に所定の介護状態等になられた場合は、日本国内 での医的基準に基づく当社所定の診断書により、ご傷病の状 態を判断する必要がありますので、原則帰国後にご請求いた だくことになります。請求に必要な書類やお手続きの方法を ご案内いたしますので当社までご連絡ください。 事故の場合は、ご帰国までに次の書類をお取り寄せください。 ○不慮の事故であることを証明する書類 不慮の事故により障害状態になられたときのみお取寄せください。 □現地警察などの公的機関発行の事故証明書 （お取寄せが困難なときは、新聞記事もしくは勤務先など第三者による証明 をご提出ください。 ） 原則帰国後にご請求いただく保険金・給付金一覧 ○高度障害保険金 ○介護保険金（年金）、就労不能・介護年金（保険金） ○早期ケア給付金、就労不能・介護保障充実給付金 ○特定疾病保険金、重度慢性疾患保険金、特定重度生活習慣病保険金 ○特定障害給付金 ○障害給付金 ○顔面損傷給付金 ○がん診断保険金 ○がん薬物治療給付金 ○保険料払込免除 15 13. 死亡保険金 被保険者が海外渡航中に死亡したときは、 保険金の請求はどうすればいいのですか ? A 死亡保険金のご請求につきましては、日本国内で受取人さ まからご請求ください。 ご請求の際には次の書類をご提出ください。 ○当社所定の請求書 ○保険証券 ○受取人さまの本人確認書類の写し ○住民票（被保険者さまの死亡事実が記載されたもの。） ○死亡証明書（診断書） 現地で発行の証明書（診断書）とあわせて、和訳されたものもご提出ください。 ○不慮の事故であることを証明する書類 災害死亡を保障する特約が付加されているご契約で、不慮の事故により亡く なられたときはお取寄せください。 □ 現地警察などの公的機関発行の事故証明書 （お取寄せが困難なときは、新聞記事もしくは勤務先など第三者による証明 をご提出ください。） ※請求に必要な書類やお手続きの方法につきましては、お申し出の際にご 案内いたします。 16 14. 名義変更・契約内容変更 海外渡航中の、名義変更や契約内容変更 の手続きはどうすればいいのですか？ A 名義変更については被保険者さまの同意が必要となるため、 被保険者さまのご署名が必要となります。また、変更内容 によってご帰国後のお手続きとなることがありますので、 あらかじめご了承ください。 契約内容変更につきましては、保険金の増額や特約の中途付加などはお 取り扱いできませんので、ご帰国後にお手続きください。その他の契約 内容の変更は可能です。 ① 海外渡航先から直接ご請求いただく方法 海外から請求書類を直接当社に郵送していただく方法です。 当社から必要書類をご案内いたしますので、契約者ご本人がお申し出ください。 お申し出の際には必ず、次の情報をお知らせください。 ○証券番号 ○契約者氏名 ○送付先住所 ② 代理人さまからご請求いただく方法 18 ページをご参照ください。 ご請求の際には次の書類をご提出ください。 ○当社所定の請求書 ○保険証券 （万一、紛失されているときは、請求書の〔保険証券紛失届〕欄にレ印をご記入ください。） ○本人確認書類 各種証明書（パスポート、運転免許証等）の写し 17 15. 代理人さまからの手続きについて 代理人からの手続きはどうすれば いいですか？ A 日本国内の代理人さまから請求書類をご提出いただくとき は、委任状のご提出が必要となります。巻末の委任状をご 記入いただき、代理人さまにお送りください。 なお、代理人さまによる手続き時には、代理人さまの本人 確認書類をあわせてご提出いただくことになります。 16. 海外送金のお取扱いについて 海外口座への送金はできますか？ 保険金等のお支払金の送金先は、手数料のご負担が不要な A 日本国内の口座をおすすめいたします。 ご希望があれば海外への送金をお取り扱いいたします。 （契 約者貸付・年金はお取り扱いいたしません。） ただし、渡航先の法規制などによりお取り扱いできないことがあります。 １．送金方法 請求者さま名義の銀行口座に円貨建で送金いたします。 ２．送金経費 送金諸経費は請求者さまにご負担いただきます。このため、実際の送金額 は送金経費を差し引いた後の金額になります。 ※当社がご請求を受けてから、口座への送金（着金）までには日数を要します ので、あらかじめご了承ください。 18 17. 渡航先がアメリカ合衆国の場合 渡米後に米国納税義務者になったとき は、どのような手続きが必要ですか？ A 米国法「FATCA（外国口座税務コンプライアンス法）」実 施に関する日米関係官庁間の声明 ( ＊ 1) に基づき、お客 さまが所定の米国人 ( ＊ 2) である場合、米国内国歳入庁 あてにご契約情報等の報告を行っており、米国内国歳入庁 への報告にあたり、所定の書類をご提出いただきます。 ≪手続き方法≫ ・巻末の「外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に関する確認書兼情報 提供同意書」に、必要事項をご記入のうえ、当社にご提出ください。 ・なお、必要により、上記以外にも、追加の証明書類をご提示またはご提出い ただくことがありますので、あらかじめご了承ください。 ( ＊ 1) 国際的な税務コンプライアンスの向上及び FATCA 実施の円滑化のため の米国財務省と日本当局の間の相互協力及び理解に関する声明（2013 年６月発表） ( ＊ 2) 米国市民（米国籍）、米国居住者 ( ＊ 3) ( ＊ 3)「永住権所有者」および「米国での滞在日数が以下①②を共に満たす方」 ①今年の米国滞在日数が 31 日以上 ②「今年の米国滞在日数」 「前年の米国滞在日数の３分の１の日数」 「前々 年の米国滞在日数の６分の１の日数」の合計が 183 日以上。 （端数に ついては、合計して１日に満たないときは切捨て） 19 18. 請求について必要となる書類一覧 契約者貸付 配 当 金 保険ファンド 引出し 育英資金 契約通算扱 特約給付金 生存給付金 解 約 満 期 保険金 年 金＊3 入院・手術 通院・ 運動器損傷 給付金 死亡保険金 お手続き 必要書類 ［該当ページ］ P8 P9 P11 P12 P13 P16 当社所定の 請求書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 保険証券 ー ○ ○ ー ー 本人確認書類 の写し＊1 ○ ○ ○ ○ ○＊4 海外傷病 状況届出書 （請求書の裏面） ー 入院・手術・通院 証明書 （英文） または 運動器損傷 証明書 （英文） ー 事故証明書＊2 ー ー ー ー ー ー ー ー ー ー ー △ （巻末に綴込み） ○ ○ （受取人） ー ー ○＊5 ー ー （巻末に綴込み） ー ー ー ー ○＊6 （巻末に綴込み） ○ ○ （不慮の事故の場合） （災 害 死 亡を保 障 する特約が付加さ れている契約のみ） ○ 事故状況報告書 （不慮の事故の場合） 戸籍書類等 （災 害 死 亡を保 障 ○ する特約が付加さ （巻末に綴込み） れている契約のみ） ○＊7 （在留証明書） 死亡証明書 （診断書） ー ー ー ー ー ○ （死 亡 事 実 が 記 載 されたもの） ○＊8 （現 地 で 発 行され たもの） ＊ 1）本人確認書類 各種証明書（パスポート、運転免許証等）の写しをご提出ください。 ＊ 2）現地警察などの公的機関が発行する証明書 取寄せが困難なときは、新聞記事もしくは勤務先など第三者による証明書でも可能です。 ＊ 3）租税免除の手続きを取られる場合、渡航先によって必要書類が異なります。詳細は 12 ペー ジをご参照ください。 20 ＊ 4）傷病者さまのパスポートの写し【写真付自署ページ】【旅券番号記載ページ】【渡航先への出入 国記録があるページ】 ＊ 5）通院給付金のご請求につきましては、海外傷病状況届出書（請求書裏面）に通院日を記載し、 通院日の記載ある領収証（レシート）の写しをご提出ください。 ＊ 6）ご利用いただけないときは、現地の病院・診療所の所定のものでも結構です。その際は必ず、 傷病者の氏名・生年月日・傷病名・初診日・入退院日・医療機関名（手術を受けられたときは、 手術名・手術日）の記載がある医師の署名付きの診断書をご提示ください。 また、運動器損傷給付金のご請求の場合は、上記に加え、運動器損傷証明書（英文）の第３・ 11 項に準じた記載がある医師の署名付きの診断書をご提示ください。 ＊ 7）次のときには戸籍関係書類（全部事項証明書・個人事項証明書・住民票）または健康保険証の 写しをご提出ください。 ①被保険者さまが亡くなられているとき 被保険者さまの死亡事実が記載された戸籍関係書類 請求者さまが被保険者さまの相続人であることが判明する戸籍関係書類 ②被保険者さまが未成年のとき 「被保険者さまと親権者さま」との続柄が判明する戸籍関係書類または健康保険証の写し ③傷病者さまがご家族のとき 「被保険者さまと傷病者さま」との続柄が判明する戸籍関係書類または健康保険証の写し ②・③で、戸籍関係書類もしくは健康保険証の写しが困難なときは、「被保険者さまと親権者 さま」「被保険者さまと傷病者さま」の各々のパスポートの写しをご提出ください。 ＊ 8）現地で発行の証明書（診断書）とあわせて、和訳されたものもご提出ください。 ○その他、必要に応じ、他の書類の提出が必要なことがあります。 ○入院・手術・通院・運動器損傷給付金以外の保険金（年金） ・給付金のご請求につきましては、 日本国内の医的基準に基づく当社所定の診断書により、ご傷病の状態を判断する必要があります ので、原則ご帰国後にご請求いただくことになります。 19. 巻末添付書類の送付先 書 類 名 書類送付先 ・海外渡航届 ・「外国口座税務コンプライアンス法 （FATCA）」に関する確認書兼 情報提供同意書 〒 540-8512 大阪市中央区城見 1-4-35 住友生命保険相互会社 保全変更サービス室 ・給付金請求書 （入院・手術・通院・運動器損傷給付金） ・海外傷病状況届出書 ・入院・手術・通院証明書（英文） ・運動器損傷証明書（英文） ・事故状況報告書 ( 事故証明書） 〒 540-8512 大阪市中央区城見 1-4-35 住友生命保険相互会社 給付金室 21 海外渡航届 住友生命保険相互会社 御中 記入日 年 月 日 私は、 このたび海外に渡航するにあたり、貴社に加入の生命保険契約について、以下のとおり届けます。 また、住所（通信先） ・電話番号を下記の国内連絡先に変更のうえ、海外渡航中の保険契約に関する通知は国内連絡先へ 送付してください。帰国の際にはすみやかに貴社に連絡します。 証券番号 第 号 第 号 第 号 フリガ ナ 上記内容および下記個人情報の取り扱いを確認のうえ届けます。 契約者名 ■国内連絡先（ご契約者以外の方をご指定ください） フリガ ナ ご契約者との続柄 氏 名 住所（通信先） 〒（ − ） ・電話番号 ［国内連絡先］ ☎自 宅（ ） − （ ） − （ ） 携 帯（ ） − （ ） − （ ） 様方 ※国内連絡先の住所（通信先）・電話番号変更の際は、スミセイコールセンターまでお問い合わせください。 ■契約者渡航先住所（アルファベット・ブロック体または漢字でご記入ください） NAME ADDRESS 渡航予定期間 国名 (日本語で) 年 月から 年間 渡航先住所が未定の場合は、 「 国名」と「渡航 予定期間」を左記にご記入ください。渡航 先住所は確定次第スミセイコールセンター までご連絡ください。 ■海外渡航後の保険料の払込方法（いずれかに○をご記入ください） 1 ○請求者本人に意思確認した方法を記入 2 満期（保険料払込満了）までまたは渡航予定期間中の保険料をまとめて払い込む。 3 振込用紙で払い込む。 （上記の国内連絡先にご案内します） 社 社 取次者 氏 ） 3. その他（事情・理由を記入） □ 同時請求手続き （No. ） □ その他 ( ） □ 本人確認書類による確認 運転免許証･パスポート･健康保険証 その他（ ） 【No. 】 □ その他 （ ） 営業職員・一般職員・その他（ ） 払方変更(PC31) 国内連絡先住所・電話番号への 住所変更（PH76） 備考 名 月 日（電話番号 ㊞ 要・否 要・否 受付 支 本 住友生命使用欄 支部 □ 保険証券 （写し） 2. 電話で本人意思確認 ︻確認者︼ 当社は個人情報を以下の利用目的の達成に必要な範囲で取り扱います。 ･ 各種保険契約のお引き受け、 ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い ･ 関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、 ご契約の維持管理 ･ 当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実 ･ その他保険に関連・付随する業務 担当 □ 各種証明書の写し 1. 面前で記入を確認（ 月 日） 本人確認方法欄 【個人情報の取扱いについて】 点検 本人確認基準チェック欄 請求意思確認欄 団体扱または、口座振替扱で払い込む。 点検 担当 住所変更処理（PH76）完了 □ 払方変更処理（PC31）完了 □ 受付 5586011 給付金請求書（入院・手術・通院・運動器損傷） 【住友生命提出用】 ※裏面の海外傷病状況届出書もあわせてご記入ください。〈海外用〉 証券番号 記入日 太枠内を請求者ご本人がご記入ください。 代理人等が手続きをする場合、 どちらかを 選択し、 代理人等がご記入ください。 平成 年 月 日 下記の個人情報取り扱いに傷病者とともに同意のうえ請求します。 請求者が未成年の場合、法定の親権者・後見人がご記入ください。 成年後見人 代理人 請求者等 ご署名 親権者・未成年後見人のご署名 どちらかを 選択してください。 □①親権者 □②未成年後見人 ※ご請求者が法人の場合は、欄内のご署名の右余白部分に必ず押印してください。 ●お支払明細書は下記のご住所へお送りします。 （ご住所が海外の場合は、 アルファベット大文字ブロック体で国名までご記入ください） お支払 明細書等 送付先 日中の 連絡先 日中の連絡先番号をご記入ください。 （ ）−（ ）−（ ） ※ 早くて安全な日本国内への送金をおすすめします。 （確実に送金できるよう預金通帳等でご確認ください） ① 海外金融機関への送金をご希望の場合 ： 請求者ご本人の口座と金融機関の住所を、 アルファベット大文字ブロック体で ②と下記住所欄にご記入ください。 （下記枠内への記入が困難な場合は、請求内容等欄の余白等にご記入、 または口座情報の分かる資料をご提出ください。海外への送金 諸経費は請求者さまのご負担となります。） 日本国内への送金をご希望の場合は、②または③のどちらかを選択し、請求者ご本人の口座をご記入ください。 □ 送金 口座 □ ② 下記の銀行口座（ゆうちょ銀行口座以外） ↓銀行名・支店・種目・口座番号・口座名義を記入 銀 行 信用金庫 信用組合 労働金庫 農 協 口座番号（右詰め） 店 出張所 口 座 名 義 ③ 下記のゆうちょ銀行口座 ↓通帳記号・通帳番号・口座名義を記入 通帳記号 □ ① 総合普通 1 □ ② 当座 フリガナ 漢字 口 座 名 義 通帳番号（右詰め） 0 フリガナ 漢字 金融機関の住所（海外への送金をご希望の方のみ） 〔 《国名まで》〕 給付金を請求します。 （今回のご請求内容の該当番号を○で囲んでください。） ［a．入院給付金 b．手術給付金 c．通院給付金（退院後のみ） d．運動器損傷給付金］ 請 求 内容等 ※ご家族分（配偶者さま・20才未満のお子さま）のご請求時のみ以下の項目をご記入ください。 フリガナ ･ ご家族氏名 ･ 続 柄 〔 配偶者さま ・ お子さま 〕 ･生年月日 〔 大 正 ･ 昭 和 ･ 平 成 年 月 日 〕 （いずれかに○印をつけてください） 【個人情報の取り扱いについて】 当社は個人情報を以下の目的達成に必要な範囲で取り扱います。 保健医療など特に取り扱いに注意 を要する個人情報は、保険業法施行規則により利用目的が限定されており、保険業の適切な運営を 確保するため業務上必要な範囲で取り扱います。 ･ 各種保険契約のお引き受け、 ご継続・維持管理、 保険金・給付金等のお支払い ･ 関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、 ご契約の維持管理 ･ 当社業務に関する情報提供・運営管理、 商品・サービスの充実 ･ その他保険に関連・付随する業務 証明書 （診断書） など個人情報が記載されたご請求書類の内容に関し病院等へ照会することがあります。 〈住友生命使用欄〉 営業職員 取次以外 備 考 郵 送 店 頭 書類取次者記入欄 ▼ 取次者（シール貼付欄） コード 支部 氏名 請 求 意 思 確 認 欄 1．面前で記入を確認（ 月 日） 2．電話で本人意思（記入）確認 月 日（電話番号 ） 3．その他（事情・理由を記入） 本 人 確 認 方 法 欄 □ 本人確認書類による確認 運転免許証・健康保険証 その他（ ） 【No. 】 □ 印鑑照合による確認 □ その他（ ） 営業職員・一般職員・その他（ ） 事 務 担 当 者 記 入 欄 □ □ □ □ 各種証明書（写） □ 請求者本人口座 印鑑証明書 同時請求手続き（No. ） その他（ ） 印 書 類 受 付 日 欄 書類受付日 平成 年 月 日 不備整備日 平成 年 月 日 ※送付案内はPX83ー01 （給付金） にて作成要 認証 点検 担当 住友生命保険相互会社 御中 海外傷病状況届出書 本帳票は入院・手術・通院・運動器損傷給付金についてお支払いの判断をさせていただく際の参考 とさせていただきますので、わかる範囲でご記入ください。 本帳票のみでお支払可否・お支払金額の判断はできません。ご請求にあたっては、当社所定の英文 診断書（入院・手術・通院証明書）または英文診断書（運動器損傷証明書）に主治医の証明をいた だいたうえで、ご提出ください。 下記のとおりお届けします ■退院後の通院がある場合は、下記の表に該当の年 月をご記入のうえ、日付に○をご記入ください。 海外にて 入院 ・ 手術 ・ 退院後の通院 ・ 運動器の損傷 をしました 。 該当に○をしてください。 退院後の通院があるときは右欄を記入のうえ、通院日の記載が ある医療機関発行の領収証（レシート）の写しをご提出ください。 ■証券番号・傷病者氏名をご記入ください。 号 証券番号 傷病者氏名 また、通院給付金のご請求には記入いただいた通院日の記 載ある医療機関発行の領収証（レシート）の写しをご提出く ださい。 ※ご注意 ・通院特約の付保がある方のみご記入ください。 ・左記傷病の治療を目的とした通院治療日 （往診日も含む） が対象となります。 （治療処置を伴わない、薬剤の購入・受取のみの通院、 診断書の受取のみの通院はお支払対象とはなりません。 ） ・領収証原本はご返送できませんので、必ず写しをご提出 ください。 年 ■入院・手術・通院・運動器損傷の原因となった傷病名を ご記入ください。 月 傷 病 名 年 ■入院期間をご記入ください。（西暦） 入 院 期 間 年 月 日∼ 年 月 日 ■手術名・手術日をご記入ください。（西暦） 手術名 ■今回治療を受けた国名をご記入ください。 国 名 月 年 手術日 年 月 日 月 年 月 ■その他連絡事項があればご記入ください。 年 月 【個人情報の取扱いについて】 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 当社は個人情報を以下の目的達成に必要な範囲で取り扱います。保健医療など特に取扱いに注意を 要する個人情報は、保険業法施行規則により利用目的が限定されており、保険業の適切な運営を確 保するため業務上必要な範囲で取り扱います。 ・各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い ・関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、ご契約の維持管理 ・当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実 ・その他保険に関連・付随する業務 証明書（診断書）など個人情報が記載されたご請求書類の内容に関し病院へ照会することがあります。 再保険契約の場合は、再保険会社における 当該保険契約の保険金・給付金等支払いに 関する利用のために、契約内容、請求・ 支払内容、診断書類、戸籍書類等、当該 業務遂行に必要な個人情報を再保険会社に 提供します。 5581429 運動器損傷給付金のご請求の場合は、 運動器損傷証明書をご使用ください。 English Only: Please type or write in block letters. To:Sumitomo Life Insurance Company （入院・手術・通院証明書） ATTENDING PHYSICIAN’S STATEMENT 英文診断書 ■ 2. SEX ■ 1. PATIENT’S NAME □ M. ■ 3. DATE OF BIRTH □ F. ■ 4. NAME OF SICKNESS OR INJURY FOR HOSPITALIZATION ■ 5. INCEPTION DATE OF SICKNESS OR INJURY (Month) ■ 6. Initial Consultation: TREATMENT ／ ／ tto Month TERM Day (Day) (Year) Consultation：□ Finish □ Continue ／ ／ Year st Month 1 hospitalization to 2nd hospitalization to ■ 7. CAUSE OF THE HOSPITALIZATION (Month) (Day) (Year) Day Year ■ 8. PREVIOUS ILLNESS（ IF ANY ） ■ 9. CONDITION OF SICKNESS FROM ITS START TO THE FIRST DIAGNOSIS (PLEASE INDICATE WHEN AND HOW SYMPTOM FIRST APPEARED) ■ 10. SURGICAL OPERATION EFFECTED Type of operation Craniotomy Trepanation Thoracotomy Thoracoscopic Surgery Laparotomy Laparoscopic Surgery Operation using a fiberscope or a basket-lipvascular catheter on the brain, larynx, thoracic organs, and abdominal organs (excluding diagnostic procedures and temporary treatment) Others NAME OF OPERATION DATE OF OPERATION Do any of the types of operation listed on the reverse side (No. 1∼No. 88) apply ? YES Indicate the operation number applicable NO Describe the name of operation ※ IMPORTANT ■ 11. RADIOTHERAPY Place Period to Quantity in total ■ 12. IN CASE OF MALIGNANT NEOPLASM Result of Histopathological Diagnosis □ (No) Malignancy was Informed to: ■ 13. IN CASE OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION ■ 14. IN CASE OF CEREBRAL APOPLEXY TREATMENT RECEIVED AS OUTPATIENT TMN Staging Date of Diagnosis □ (Yes) Patient ■ 15. Gy (Rads) Please describe the Name of Histopathological Diagnosis Treatment received in Family Positive Informed Informed Negative Carcinoma in situ (Yes) (N o) Informed Name of Disease : On month Day (Yes) (N o) Informed Name of Disease : To (Name of family : ) On month Day Year T( ) M( ) N( (Month) (Day) (Year) Invasive cancer Year 60 days after the initial consultation, was it still necessary to continue limiting the work done by the patient?(‘limiting the work’ here refers to a state whereby the patient can do sedentary or light work but restrictions are necessary regarding moredemanding activities) CNS sequelae remaining 60 days after initial consultation ) Yes No If Yes, please write details of these sequelae Yes No Please circle day(s) of ambulatory care or visit for above 4(Disease/injury)-within 120days after discharge. Total Month Year １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Day(s) Month Year １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Day(s) Month Year １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Day(s) Month Year １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Day(s) Month Year １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Day(s) These statements are true and complete to the best of my knowledge and belief. Name of hospital Address of hospital Date Signature of doctor Country (Month) (Day) (Year) TABLE OF SURGICAL OPERATION BENEFITS The table of surgical operations forms the basis of the benefit payment.(Operation for congenital malformation delivery and obstetrical operation and extraction of teeth are excluded in this table.) Pleases write the name and the number of the operation at the appropriate blank of the reverse side. If the operation does not fall under any item of the following list, please report the specific name or nature of the operation. Definition: “Operation”refers to incision. removal. or other instrumental manipulation applied to the living body with a direct purpose of medical treatment. It does not includesuction, puncture, etc. and does not include nerve blocking. “Craniotomy”refers to cutting or removal of a part of the skull to expose the brain. “Thoracotomy”refers to incision of the chest wall that opens the thoracic cavity to enable intrathotacic manipulation on empyemic lesion, the pleura lungs, heart, diaphragma, mediastinal cavity, esophagus, etc. “Laparotomy”refers to incision of the abdominal wall that opens the abdominal cavity to enable intraperitoneal manipulation on the stomach. duodenum. small intestine, colon, appendix, liver and biliary tract, pancreas, spleen, ovaries, uterus, etc. Number Type of Operation Operations on Skin and Breast: 1. Skin grafting (excluding grafts smaller than 25cm2) 2. Mastectomy. Operations on Muscles and Bones (excluding nailing extraction): 3. Bone grafting. 4. Operation for osteomyelitis and bone tuberculosis (excluding simple incision of abscesses). 5. Open operations on the skull (excluding operations on the nasal bone and septum). 6. Open operations on the nasal bone (excluding operations for deviations of the nasal septum). 7. Open operations on maxillas, mandibles, and jaw joints (excluding those supplementing the treatment of teeth and gingiva). 8. Open operations on the spine and pelvis. 9. Open operations on clavicles, scapulas, ribs and sternums. 10. Amputation of limbs (excluding fingers and toes). 11. Reattachment of severed limbs (involving discontinuation of a bone or a joint). 12. Open operations on the bones and joins of the limbs (excluding fingers and toes). 13. Open operations on muscles, tendons, and ligaments (excluding fingers and toes, also excluding the operations for myositis, ganglions, and myxomas). Operations on Chest and Respiratory System. 14. Radical operations for chronic sinusitis. 15. Total laryngectomy 16. Operations on the trachea, bronchi, lungs. and pleura (involving thoracotomy). 17. Thoracoplasty. 18. Removal of mediastinal tumors. Operations on Circulatory System and Spleen: 19. Open angioplasty (excuding the formation of dialysis shunt). 20. Radical operations for varices. 21. Operations on the aorta, venae cavae, pulmonary arteries, and coronary arteries (involving thoracotomy or laparotomy). 22. Pericardiotomy and pericardiorrhaphy. 23. Open intracardiac operations. 24. Implantation of internal pacemakers. 25. Splenectomy. Operations on Digestive System: 26. Removal of parotid tumors. 27. Removal of submandibular tumors. 28. Esophageal transection 29. Gastrectomy. 30. Other operations on the stomach and esophagus (involving thoracotomy or laparotomy). 31. Operations for peritonitis 32. Open operations on the liver, gallbladder, biliary duct, and pancreas. 33. Radical operations for hernia. 34. Appendectomy and cecoplication. 35. Radical operations for rectal prolapse. 36. Other operations on the intestines and mesentery (involving laparotomy). 37. R adical operations for anal fistula, anal prolapse, and hemorrhoids (only those intended for final curing and excluding temporary treatment and simple hemorrhoids surgery). Operations on Urinary and Genital Systems: 38. Renal transplantation (only recipients of the organs). 39. Open operations on the kidneys, renal pelves, ureters, and bladder (excluding transurethral operations). 40. Open operations for urethral stricture (excluding transurethral operations). 41. Open operations for urinary fistula (excluding transurethral operations). 42. Amputation of the penis 43. Operations on the testicles, epididymides, spermatic ducts, spermatic cords, seminal vesicles, and prostates. 44. Radical operations for hydrocele testis 45. Extended hysterectomy (excluding simple hysterectomy). 46. Tracheloplasty and trachelorrhaphy. 47. Cesarean section. 48. Operations for ectopic pregnancy. 49. Operations for prolapse of the uterus or vagina. 50. Other operations on the uterus (excluding cervical polypectomy and artifi-cial abortion). 51. Open operations on the oviducts and the ovaries (excluding transvaginal operations). 52. Other operations on the oviducts and the ovaries. Operations on Endocrine System: 53. Removal of pituitary tumors. 54. Operations on the thyroids. 55. Total adrenalectomy. Operations on Nervous System: 56. Open intracranial operations. 57. Open neurological operations (including plasty, graft excision, decompression, release and avulsion). 58. Surgical removal of spinal tumors. 59. Open operations in and around spinal dura mater. Operations on Sensory System-Visual organs: 60. Operations for blepharoptosis. 61. Plastic operations on the lacrimal duct. 62. Dacryocystorhinostomy. 63. Plastic operations on the conjunctival sac. 64. Corneal transplantation. 65. Surgical removal of foreign bodies from the anterial chamber, iris, vitreous body, and the orbit performed. 66. Adhesiotomy on the both sides of the iris. 67. Surgical operations for glaucoma. 68. Surgical operations for cataract and those on the lens. 69. Surgical operations on the vitreous body. 70. Operations for retinal detachment. 71. Operations on the eyeballs utilizing laser of cryopexy. 72. Removal of the eyeball and tissue filling. 73. Removal of orbital tumors. 74. Transplantation of ocular muscles. Operations on Sensory System-Auditory Organs: 75. Open myringoplasty and tympanoplasty. 76. Mastoidectomy. 77. Radical operations on the middle ear. 78. Open operations on the inner ear. 79. Removal of auditory nerve tumors. Operations for Malignant Neoplasms: 80. Radical operations for malignant neoplasms. 81. Hyper-thermotherapy for malignant neoplasms. 82. Other operations for malignant neoplasms. Other operations: 83. Craniotomy other than listed above. 84. Thoracotomy other than listed above. 85. Laparotomy other than listed above. 86. Shock-wave lithotripsy. 87. Operations using a fiberscope or a basket-tip vascular catheter on the brain. larynx. thoracic organs, and abdominal organs (excluding diagnostic procedures and temporary treatment). Curative Radiotherapy for Neoplasms: 88. Curative radiotherapy for neoplasms. 5581418 運動器損傷給付金以外のご請求の場合は入院・手術・通院証明書をご使用ください。 English Only: Please type or write in block letters To: Sumitomo Life Insurance Company Musculoskeletal Injury certificate 英文診断書（運動器損傷証明書） Sex M / F 1.Name 2.Name/site of Injury 3.Details of Injury state Date of Birth 5.Date of Accident （d）/ （m）/ （y） If a definitive diagnosis is related to the conditions below, Please circle appropriate. 6.Period of Fracture / Insufficiency Fx / Compression Fx（*） Treatment （*）includes one caused by disease. Rupture of the ligament Rupture of the tendon Rupture of the meniscus Other（specify : 4.Cause of Injury （d）/ （m）/ （y） Complete Tear 7.Period of Hospitalization Final Consultation （d）/ （m）/ （y） From （d）/ （m）/ （y） （d）/ （m）/ （y） Doctor’s Name Name of Institute 8.Previous Doctor *Please make sure to circle al least one of the above. （d）/ （m）/ （y） To Partial Tear ） Initial Consultation 9.Pre-existing Disorder Part of Body Detail of Disorder 10.Chief complaint, finding at initial consultation and details of treatment, progress thereafter 11.Type of Fixation 12. Operation 13. （1）Plaster（2）Splint（3）Other（ ） Operation performed for this injury Name of Operation Please circle appropriate Open Surgery Period of Fixation From （d）/ （m）/ （y） to （d）/ （m）/ （y） Date of Operation （d）/ （m）/ （y） Surgery of Extremity in which operative site is MP joint and/or proximal Closed Surgery Surgery of Dermatoplasty（Skin Flap）with grafts equal to 25 cm2 or larger Surgery of Muscle, Tendon and Ligament Month/Year Please circle day（s）of ambulatory care or doctor’s visit for above 2. after discharge. Total Outpatient Treatment Certificate （m） （y） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 day（s） （m） （y） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 day（s） （m） （y） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 day（s） （m） （y） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 day（s） （m） （y） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 day（s） These statements are true and complete to the best of my knowledge and belief. Name of hospital Address of hospital Date Signature of doctor Country (Month) (Day) (Year) 5582305 事故状況報告書（事故証明書） 住友生命保険相互会社 御中 下記のとおり事故状況を報告します。 年 月 日 〈海外用〉 住所 （受傷者とのご関係 ） 氏名 受 傷 者 名 勤務先 業務内容 事 故 発 生日時 年 月 日 午前 午後 時 分 事故発生場所 従業中 下記③も ご記入ください， その他 国名： ①事故原因および事故状況（事実を詳細にご記入ください。） 事故原因および事故状況 事故現場見取図 「交通事故」の場合は 必ず図示してください 受傷者の車 相手方の車 ※ 新聞記事等があれば添付してください。 目 撃 者 あり なし 氏名 受傷者とのご関係 ②「交通事故」の場合にご記入ください。（単独の事故の場合にもご記入ください。） 警察等公的機関 への届出の有無 有 へ届出済 交通事故証明書もあわせてご提出ください。 無 勤務先の休業・事故証明書、新聞記事があればあわせてご提出ください。 該当する項目に○をつけてください。 1．運転中 車 種 2．同乗中 飲酒の有無 現地での有 効な免許証 該当する番号を○ で囲んでください 3．自転車 1 5 大型自動車 2 普通自動車 3 大型特殊自動車 4 自動二輪（排気量 cc以下） 小型特殊自動車 6 原動機付自転車（50cc以下） 7 その他（ ） 飲酒なし 飲酒あり 免許なし 免許あり （いずれかに○をしてください） 免許証の写しもあわせてご提出ください 4．歩行中 5．その他 ③「従業中」の事故の場合は下記の証明（代表者・労務担当の責任者・所属長の証明）もお受けください。 労 災 保 険 あり なし 支給済 請求中 未請求 今後の請求予定 （ 有 ・ 無 ） 本用紙の記載内容は、事実に相違ないことを証明します。 年 月 日 会社住所 会 社 名 役 職・氏 名 印 英文による「生命保険加入証明書」 海外留学などをされる場合に、留学先などから「生命保険加入証明書」の提出を求められることがあります。 このような場合、住友生命では英文による証明書を発行していますので、ご要望の際はお申し出ください。 「生命保険加入証明書」 （CERTIFICATE）見本 「外国口座税務コンプライアンス法（ＦＡＴＣＡ）」に関する確認書 兼 情報提供同意書 住友生命保険相互 会 社 御 中 当書面は、米国法「外国口座税務コンプライアンス法（ＦＡＴＣＡ）」における特定米国人に該当するかを確認し、 特定米国人に該当する場合は、その証明ならびに当社が米国内国歳入庁（ＩＲＳ）や本邦国税庁へ、お客さまの米国 納税者番号（TIN：U.S. taxpayer identification number）や加入内容等を報告することに同意いただくための ものです。ご契約者本人が内容を確認いただき、正確にご記入くださいますようお願いいたします。 ① 米国法「外国口座税務コンプライアンス法（ＦＡＴＣＡ）」における特定米国人に該当するかの確認 【確認１】ご契約者について、以下ａ． ∼ｄ． のうち該当するものにチェック□してください。 □ ａ． 米国市民（米国籍） □ ｂ．米国居住者のうち、 米国永住権所有者 □ ｃ．米国居住者のうち、 直近３年間で１８３日 以上米国に滞在 □ ｄ．左記ａ． ∼ｃ． の いずれにも該当しない 【確認2】へ 進んでください 特定米国人に該当 以下②に進んでください 【確認２】ご契約者について、以下ア． イ． に該当しますか。 ａ． ∼ ｃ． いずれかにチェック□してください。 ア． 今年の米国滞在日数が３１日以上 イ． 「 今年の米国滞在日数」 「前年の米国滞在日数の３分の１の日数」 「前々年の米国滞在日数の ６分の１の日数」の合計が１８３日以上（端数については、合計して１日に満たない場合は切捨て） □ ａ． 両方の条件に該当する。 □ ｂ．いずれか一方の条件に のみ該当する。 □ c． いずれの条件にも該当 しない。 特定米国人に該当 以下②に進んでください ②米国納税者番号（TIN：U.S. taxpayer identification number）の確認 以下「■確認事項」に同意いただき、各項目をご記入ください。 ■確認事項 FATCAに基づき、当社が米国内国歳入庁や本邦国税庁へ、以下米国納税者番号や生命保険契約の 内容（契約者名、証券番号等）を提供する場合があります。 住所（英字・大文字） 米国納税者番号 証 券 番 号 生 年 月 日 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 署 名 欄 上記内容は事実に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 様 （ご契約者本人が署名 してください） 親権者または未成年後見人氏名 様 （親権者または後見人による手続きの場合のみ） 【住友生命使用欄】 保全変更サービス室 受 付 特定米国人に非該当 この同意書の提出は不要です 氏名（英字・大文字） 委 任 状 （海外渡航時用 ） 平成 年 月 日 住友生命保険相互会社御中 証券番号 第 号 被保険者名 私は、現在海外渡航中のため、上記生命保険契約について次の者を代理人と定め 下記事項（委任項目）に関する一切の権限を委任します。 委任項目（＊） 現住所 （続柄 ） 氏名 委任者 現住所 氏名 ［お願い］ １．委任者ご本人がご記入ください。 ２．各種証明書（パスポート、運転免許証等）の写しをご提出ください。 ３．上記の要領で、便箋等の用紙にご記入いただいても結構です。 （＊）ご希望のお手続きをご記入ください。 項目例 契約者貸付 育英資金 保険金 年金 保険ファンド引出し 生存給付金 給付金 契約変更 配当金 解約 契約通算扱特約給付金 名義変更 ＜委任状の見本＞ 委 任 状 （海外渡航時用 ） 平成 年 月 日 27 12 1 住友生命保険相互会社御中 1 1 証券番号 日付 証券番号 第 10123456789 住 生 太 郎 被保険者名 2 3 4 委任項目 代理人の住所 代理人の 氏名・続柄 2 3 4 号 私は、現在海外渡航中のため、上記生命保険契約について次の者を代理人と定め 下記事項（委任項目）に関する一切の権限を委任します。 委任項目（＊） 現住所 大阪市中央区城見 1-4-35 住 生 花 子 氏名 母 親 （続柄 ） 委任者 5 6 5 委任者の住所 現住所 委任者の氏名 氏名 6 委任者の海外住所 住 生 太 郎 ［お願い］ １．委任者ご本人がご記入ください。 ２．各種証明書（パスポート、運転免許証等）の写しをご提出ください。 ３．上記の要領で、便箋等の用紙にご記入いただいても結構です。 （＊）ご希望のお手続きをご記入ください。 項目例 契約者貸付 育英資金 保険金 年金 保険ファンド引出し 生存給付金 給付金 契約変更 配当金 解約 契約通算扱特約給付金 名義変更 ■ご請求の際には、代理人さまの本人確認書類をご持参いただくことになりますので、あらかじめご了承ください。 ■委任状には、「誰が」「何を」「誰に」委任するのか、すなわち委任者と受任者が誰であるのか、委任される事項は何で あるのかを明確にしてください。 スミセイダイレクトサービスについて インターネット （パソコン等） でお手続き・お問い合わせいただける便利なサービスです。 サービス内容の詳細につきましては、 当社ホームページをご覧ください。 サービス内容の詳細 サ ビス内容の詳細 細につき ■スミセイダイレクトサービス ■スミセイダイ イレク イ ク ＊受付時間：月∼土曜日 午前8時∼午後11時45分 ＊受付時 ＊ 時 日曜日 午前8時∼午後8時 （祝日・12/31∼1/3を除く） http://www.sumitomolife.co.jp http://ww ww.s w ※1．ご利用には、事前にスミセイダイレクトサービスへのお申込み ※1．ご利用に ※1 ご利用には、事前 【無料】が必要です。 詳細については3∼4ページをご参照ください。 詳細につ ※2．当社のカードをお持ちの方はすぐにご利用いただけます。 海外からの連絡先 海外からのご契約内容に関するご照会やお手続きのお申し出などは、下記窓口まで お願いいたします。 ご照会やお申し出の際には必ず、 つぎの項目をご連絡ください。 ○証券番号 ○契約者名 ○被保険者名 ○ご照会いただく方の氏名 ○返信先住所 ○照会・連絡内容 海外渡航 の てびき 生命保険契約のお取扱い 〒540−8512 大 阪 市 中 央 区 城見1ー4ー35 住 友 生 命 保 険 相互会社 スミセイコー ルセンター TEL 81−6−6733−0615 FAX 81−6−6937−1377 ＊受付時間：月∼金曜日 午前9時∼午後6時 土曜日 午前9時∼午後5時 （日・祝日・12/31∼1/3を除く） 帰国されたときの連絡方法 スミセイコールセンターまたは担当者までご帰国後のご住所をお知らせください。 ○海外渡航中にお支払いの事由が発生していて、お手続きされて いないときは、その旨をお申し出ください。 ■スミセイコールセンター Ⓡ 0120−307506 渡航前の準備 海外での保障 海外からのお手続き ＊受付時間 月∼金曜日 午前9時∼午後6時 土曜日 午前9時∼午後5時 （日・祝日・12/31∼1/3を除く） ■金融機関を通じてご加入のお客さま ■郵便局、ゆうちょ銀行、かんぽ生命を 通じてご加入のお客さま Ⓡ Ⓡ 0120−506154 ご出発前にご準備いただきたいことを記載していますので、 0120−506873 必ずご一読ください。 証券番号（お客さま番号）をあらかじめお確かめのうえお電話ください。 プライバシー保護のため、契約者等ご本人さまからのお電話をお願いします。 ＊受付日時は日本の時間・祝日です。 用紙コード H27.12 551-900（DM）