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被保険者証の適正な使用について
全国健康保険協会 長野支部 業務グループ
被保険者証（保険証）は病院、薬局などで
常に使用できる？
○ 保険が適用になるもの
診療、薬剤や治療用材料の給付、処置、手術
治療（療養）に関するもの
× 保険外（全額自己負担）になるもの
栄養剤の注射（単なる疲労や怠感に対するもの）
正常な妊娠、出産、経済上の理由による妊娠中絶
美容整形、健康診断
（入院時の治療や看護に直接関連しないもの、サービスにかかる費用の実費）
※出産にかかる費用
出産育児一時金
ワンポイント！
（帝王切開時の処置費用については健康保険が適用されるため、
保険診療自己負担額が規定額を超える場合限度額認定証又は
高額療養費申請が可能）
※健康診断
生活習慣病予防健診の利用
健康保険が適用になると
その後どう精算される？
保険者負担分(７割)
を支払
保険者負担分(７割)
を請求
協会けんぽ
保険者負担分(７割)
を請求
社会保険診療報酬支払基 金
診療・処置・治療
病院・
薬局 など
受診者︵
協会けんぽ加入者 ︶
保険証を提示し受診
保険者負担分(７割)
を支払
※健康保険証の適正な使用によって
請求・精算事務が適正に行われます。
ワンポイント！
社会保険診療報酬支払基金とは？
※保険者の数は全国に何千、また病院・薬局等についても相当数存在。
そのため個々に請求・精算するのは不可能。
そこで…
…
・保険者（協会けんぽ、健康保険組合、共済組合など）と
各医療機関等との支払いの仲介
・医療機関等からの診療報酬明細書（医療の内容）の適否を審査
・各医療機関へ保険者負担分（７割）の支払（保険者への請求）
労働災害や交通事故等と健康保険って？
○業務上の負傷、傷病は労働保険による
労働者災害補償保険が適用（労災保険）
（労災保険の該当にならなかったものが健康保険の対象）
○第三者行為（交通事故等やケンカ等）時に
健康保険を使用したい
‘第三者行為による傷病届’の提出を！
窓口負担額（３割）の請求
被害者
（協会けんぽ加入者）
加害者
（損害保険会社など）
保険者負担分︵７割︶
の請求
窓口負担分︵
３割︶
の支払い
保険による診療・
請求
‘第三者行為による
傷病届’にて成立
保険者負担分︵
７割︶
の支払い
窓口負担額（３割）の支払い
保険者負担分（７割）の請求
医療機関
協会けんぽ
保険者負担分（７割）として立替払い
※退職等で健康保険の資格を喪失された方 の
早期の保険証の回収にご協力ください！！
資格喪失後に保険証を使用すると…
返還事務が発生（協会けんぽ → 本人 → 加入保険者）
立替払いとして
請求
加入保険者
返還手続き
本人
︵
資格喪失者︶
協会けんぽ
返還請求
（７割分）
現金給付
※療養費支給申請（立替払い）
回収が困難な時…
‘健康保険被保険者証回収不能届’を添付し
資格喪失の届出を年金事務所へ！
（後日の回収・返却へのご協力を！！）
確認したが紛失していた…
‘健康保険被保険者証滅失届’を年金事務所へ！
☆資格喪失届の提出から約１カ月後に返却等が確認できない場合
本年６月よりご本人様に‘ご返却のお願い’をお送りしています。
保険証（被保険者証）の返却が必要な場合
被保険者の資格がなくなったとき
被保険者と被扶養者全員の
被保険者証を返却
被扶養者でなくなったとき
該当する被扶養者の
被保険者証を返却
被保険者の氏名が変更になったとき
被保険者と被扶養者全員の
被保険者証を返却
被扶養者の氏名が変更になったとき
該当する被扶養者の
被保険者証を返却