受験申込書（記載例）

【記載例】
・黒又は青のボールペン又は万年筆を使い、※印欄を除く太枠線内に必要事項を記入してください。
*アパート名、棟、号室まで
正確に記入すること。
*受験案内の採用職種を参照
し、正確に記入すること。
*該当する□に✔印を記入
すること。
米子市職員採用試験受験申込書
試験区分
米子市職員採用試験受験票
試　験　区　分
※受験番号
一般事務
一般事務
（　）
（フリガナ）
生　年　月　日
ヨナゴ　タロウ
国　籍　等
米子　太郎
氏　名
（フリガナ）ﾄｯﾄﾘｹﾝ
現住所
ﾖﾅｺﾞｼ
５８年　５月　５日生
□日本国籍 □外国籍
ヨナゴ
氏　名
米子 太郎
□特別永住者
○○ﾁｮｳ △△ﾊﾞﾝﾁ
□□ ××ｺﾞｳｼﾂ
6 8 3 -□□□□
〒□□□
0 0 0 0
鳥取県米子市 ○○町 △△番地
時 間 割
□□ ××号室
〔電話（自宅・呼出・携帯）　（　090　） ××－××××　〕
〒□□□-□□□□
（フリガナ）
連絡先（上記現住所以外に希望する場合のみ記入）
〔電話（自宅・呼出）　（　）　－　〕
資格・免許の種類
資 格 ・免 許 等
取得（見込）年月
注①
（受験資格に必要な場合のみ記入）
タロウ
着席注意 8:40～ 8:50
（写真欄）
１　写真は申込前６か月以内に帽
子をつけないで、正面から上半
身を写した縦５ｃｍ、横４．５
ｃｍのもので、本人と確認でき
るものであること。
２　受験申込みのときは写真を
貼らないでください。
３　試験当日には、この欄に写真
を貼って持参してください。試
験当日に写真を貼っていない者
は受験できません。
適性試験 8:50～ 9:10
着席注意 9:20～ 9:30
教養試験 9:30～11:30
休　憩 11:30～12:20
着席注意 12:20～12:30
専門試験 12:30～14:00
*必ず自署すること。
*日付は、申込書記入日
現在とし、必ず記入する
こと。
氏名(自署)
米子 太郎
注①
※試 験 日
受付時間
資格・免許等欄は、保育士又は保健師を
受験される方だけ記入してください。
※試験会場
[注意事項]
平成２４年８月××日
*受験申込時には、写真は貼らないこと。
*試験当日に、写真を貼った受験票を持参
してください。
休　憩 9:10～ 9:20
受付　午前８時２０分～８時４０分
私は、米子市職員採用試験を受験したいので申し込みます。
なお、私は、地方公務員法第１６条各号のいずれにも該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項は、事実に相違ありません。
*受験申込書と同様に
記入すること。
（　）
（フリガナ）
□永住者
昭和
※ 受 験 番 号
１　試験当日は、必ず受付時間内に本票を受付に提示
し、掲示や係員の指示に従って受験してください。
原則として、遅刻者は、受験できません。
２　受験の際は、本票及び筆記用具（ＨＢ又はＢの鉛
筆、消しゴム）を持参してください。時計は時計機
能のものに限ります。
３　指定する場所以外での喫煙は禁止します。
４　不正行為をした場合は、退場を命じます。
５　試験会場及びその周辺への駐車はご遠慮ください。
６　本票は、試験実施中に係員が回収します。
◆「資格・免許等の種類」欄
・保育士の場合 …「保育士登録」 と記入
・保健師の場合 …「保健師免許」 と記入
◆「取得(見込)年月」欄
・登録(見込)又は取得(見込)年月 を記入