自動引落申込書サンプル(PDF形式)

自動払込利用申込書（ 新規/変更 * ）
一般社団法人
日本機械学会
*
年会費分から変更希望
○印付記のこと
ゆうちょ銀行
自動払込利用申込書( 収 加 )
ゆうちょ銀行の場合
申込書送付先・問合せ先
〒160-0016 東京都新宿区信濃町35(信濃町煉瓦館5F)
一般社団法人日本機械学会 会員・情報管理グループ
（℡ 03-5360-3503）
（ゆうちょ銀行へのお願い）
この自動払込利用申込書に不備がありましたら､
下記該当項目に○印をつけて、日本機械学会
下記の太線枠内をご記入･ご捺印下さい
種目ｺｰﾄﾞ
１ ６ ６
〔申込日〕(西暦 2011 年 3 月 1 日) (〒160-0016 東京都新宿区信濃町35 信濃町煉
瓦館5F)へご返送下さい。
（℡03-5360-3503）
通帳番号(右詰でご記入下さい)
通帳記号
契約種別ｺｰﾄﾞ
３
０
１
9 9 9 ０
の
★不備返却理由
ﾄｳｷｮｳﾄｼﾝｼﾞｭｸｸｼﾅﾉﾏﾁ 35 ｼﾅﾉﾏﾁﾚﾝｶﾞｶﾝ 5 ｶｲ
(フリガナ)
住所
右詰で記入し、
1.預金取引なし 左側に空白が出来る
4.その他
場合は”0”を記入して下さい
2.記載事項等相違
一番右側の数字は”1”が入ります
通帳記号
〒160－0016
東京都新宿区信濃町 35 信濃町煉瓦館 5 階
(フリガナ)
名義人
キカイ タロウ
通帳
届
機械 太郎
出
印
払込先口座番号
00130-1-19018
払込開始年月
年
払込金の種別
自払
ゆうちょ銀行使用欄
0 0 1 2 3 4 5 1
鮮明に！
市外局番
電
話
払込先加入者名
月から
（03）
5360－3500
通帳番号
口座名義
3.印鑑相違
取扱店日附印
一般社団法人日本機械学会
払 込 日 ２７日 (休業の場合は翌営業日)
会員番号
新入会では記入不要
通帳には「機械学会年会費」と印字されます是非ご利用を！ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます
口座名義人と会員氏
名が異なる場合
申込者全員記入
(新入会者は除く）
ゆうちょ銀行をご利用の方は↑の申込書を
口座名義人と申込者氏名が異なる
機械 一郎
会員氏名
場合のみ記入して下さい
ゆうちょ銀行以外の金融機関をご利用の方は↓
の依頼書をご利用下さい
新入会では記入不要
会員番号
(通帳には「SMBC(ｷｶｲｶｲﾋ)」等と印字されます)
ゆうちょ銀行以外の金融機関の場合預金口座振替依頼書
ゆうちょ銀行以外の金融機関用
〔申込日〕
(西暦 2011 年 3 月 1 日)
SMBC ファイナンスサービス株式会社
捨印
会費等
下記の太線枠内のご記入･捨印欄もご捺印下さい
(銀行ｺｰﾄﾞ・支店ｺｰﾄﾞは空欄でも結構です)
収納代行会社
料金等の種類
支払先名
１ ８ ５ ４ ９
０
三菱東京 UFJ
三和
金融機関
コード
口座番号
0
5
会 員 番 号 (新入会者は除く）
新入会では記入不要
０ ０ ０ ０ ０ ０ ０
銀行 農協 信用金庫
信用組合 労働金庫
0
0
2
支 店
コード
5
8
4
9
フリガナ
キカイ タロウ
口 座
名義人
（漢 字）
機械 太郎
新宿中央
4
1
6
6
この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、
下記該当項目に○印をつけて、SMBCファイナ
ンスサービス（株）(〒108-6350 港区三田3-5-27
住友不動産三田ﾂｲﾝﾋﾞﾙ西館7 階)へご返送下さい。
(℡ 03-5444-1533)
一般社団法人日本機械学会
訂正は取消線＋訂正印でお願いします
(修正液・修正テープは不可)
振 替
日
毎月２３日（金融機関休業日の場合は翌営業日）
契約者コード
（ゆうちょ銀行以外の各金融機関へのお願い）
本・支店
出張所
預金
種目
9
御中
１．普通
２．当座
(右詰でご記入下さい)
（注意）銀行届出印↓
印影は
鮮明に！
金融機関使用欄
検印
印影が薄かったり、欠けていたり
すると金融機関から不備として返
★不備返却理由
却されてしまいます
１．預金取引なし
重ならないように押し直すか，書
２．記載事項等相違
店名
き直して下さい
印鑑照合
預金種目
口座番号
口座名義
３．印鑑相違
４．その他
受付
（備考）
→
私は収納代行会社から請求された会費等を上記の口座振替によって支払うこととしたいので、下記の事項を確約の上依頼します。
１．SMBC ファイナンスサービス（株）により貴行（金庫・組合・農協）に請求書が送付された時に、私に通知することなく請求書に記載された金額を
預金口座から引落のうえ、お支払い下さい。なお、振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても差し支えありません。
２．預金の引落に当たっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず、小切手の振出または預金払戻請求書の提出は致しません。
３．預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たない時は、私に通知することなく請求書を返却されても差し支えありません。
４．この預金口座について仮に紛議が生じても、貴行（金庫・組合・農協）の責によるものを除き、貴行（金庫・組合・農協）にはご迷惑をかけません。