アジリティー競技会申込書 2016 千葉北アップアップアジリティークラブ

3/21（月）必着厳守
受付番号
2016 千葉北アップアップアジリティークラブ
アジリティー 競 技 会 申 込 書
アジリティー競技会規程を承認の上、出陳料を添えて申し込みいたします。※１種目、１枚でお願いします。
出場する競技種目に○を付けてください。
競 技
種 目
アトラクション
１度
２度
A
カテゴリー
３度
スモール
ミディアム
ラージ
性別
犬種
オス ・ メス
呼び名
出 陳 犬
英字
本犬名
（カタカナで記入）
両 親 犬
JKC登録番号 ※1
（必ず記入）
生年月日
年 月 日
父犬名
母犬名
所属クラブ名
フリガナ
（〒 − ）
期限
氏 名
所 有 者
ク ラ ブ
会員番号
／
☎ − −
住 所
所属クラブ名
フリガナ
期限
氏 名
指 導 手
ク ラ ブ
会員番号
（〒 − ）
／
☎ − −
住 所
所属訓練所
公認訓練士資格
なし
あり
訓練所名
資格者番号 有 ・ 無
／
出陳に関しての照会先
（必ずご記入下さい）
所有者・指導手・取扱者・クラブ・他（ ）
取扱者氏名
〒
○
○
○
○
○
○
印
○
☎ − −
申込締切日以降の受付、また、当日申込受付はいたしません。
FAXでの申込は受付いたしません。
申込締切日以降の送付につきましてはご返却させていただきます。
申込締切日以降の競技種目等変更の受付はいたしません。
申込は、出陳目録、記録作成の原稿となるものなので、丁寧に分かりやすく書き入れて下さい。
出陳目録には、当該犬のデータの他に所有者名並びに居住地が掲載されます。
※１ 単犬登録の同時申請は出来ません。
受領印