ビィゴライフ会員登録申請書

概要書面をよくお読みになり、本書面のコピーを大切に保管してください。
記入欄
ビィゴライフ
ビィゴライフ会員登録申請書
受付番号
0 0
会員番号
申請者情報（必ず申請者ご本人がご記入ください）
申請日
年 月 日
西暦
ニックネーム
（フリガナ）
生年月日
氏 名
又は
□
性 別
法人名・代表者名
年
西暦
月
□
男
日 (
□
女
歳)
法人
（フリガナ）
※アパート・マンション名もご記入ください。
住 所
必須
電話番号
必須
E-mail
必須
携帯番号
F A X
@
（フリガナ）
お届け先 住 所
※アパート・マンション名もご記入ください。
現住 所と異なる
場合のみ記入
氏 名
連絡先番号
＜ニックネーム登録について＞個人情報保護の観点から、任意のニックネームを半角 4 ∼ 20 字以内、全角 2 ∼ 10 字以内で 登録する事ができます。
（漢字、カタカナ、ひらがな、英数字のみ。記号などは不可。）会員専用サイト内の組織図の表記が ご指定のニックネーム表記となります。
登録月商品購入（ご希望の会員種別に
会員種別
□
□
商品内容
×1
メロンビィゴ × 4
プラチナ会員
□
銀行振込
※振込手数料は本人負担となります。
18,900 円（登録月 100pt）
3,000
円
75,600 円（登録月 100pt ＋ 翌月 100pt）
21,900 円
3,000
円
78,600 円
■ を入れてください。）
オートシップ（定期購入）を申し込む
カスタマー会員
登録月商品をカード決済された方は、オートシップ
（定期購入）もカード決済となります。
クレジットカード
登録料（税込） 合計金額（税込）
商品金額（税込）および ポイント
メロンビィゴ
カスタマー会員
登録月商品の支払い方法（
□
■ を入れてください。）
□
□
※カスタマー会員は登録月の翌月から、プラチナ会員は翌々月からオートシップ（定期購入）が開始されます。
※口座振替手続きが完了するまで、オートシップ（定期購入）は代引きでのお支払いとなります。
※お支払い方法がカード決済の場合は、毎月 1 日が決済日となります。
□ VISA □ MASTER □ JCB
/
（月）
ゆうちょ銀行
以外の
金融機関
オートシップ申込が
必須となります。
□10日前後
氏名
（年） （ローマ字）
ボーナス受け取り口座・商品代金引落口座（申請者本人名義）
ゆうちょ銀行
いいえ
クレジットカードを選択した方のみ
毎月の商品配送日をお選びください。
カード番号
有効期限
は い
プラチナ会員
種目コード
契約種別コード
166
30
金融機関コード
□ 20日前後
※金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。
記号 (6桁目がある場合は※欄にご記入ください) 番号(右づめでご記入ください)
1
0
※
支店コード
銀 行・信用金庫
信用組合・農 協
預金種目
本店
支店
出張所
□ 普通 □ 当座
口座番号（右づめで記入）
（フリガナ）
口座名義人
※口座振替の方は、別紙の「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」に金融機関お届け印を捺印の上、申請書 1 枚目（本紙）と一緒に郵送 願います。
ボーナス明細書の郵送を申し込む
□
□
はい（手数料210円） いいえ
紹介者記入欄（必ず紹介者がご記入ください。）
上位者指定欄（上位者指定がある場合にご記入ください。）
会員番号
会員番号
氏 名
氏 名
同意書
①私は「概要書面」を受け取り、記載されているすべての項目を理解した上で登録し、
特定商取引法、薬事法等の関連法規を遵守します。
②私は定期購入を申し込んだ場合、
毎月定期的に商品が発送されることを承知しています。
③私は「個人情報の取扱」の内容を理解し、同意します。
④私は(株)ビィゴライフから発信される電子メールを受信することを承諾します。
坂田 寿宏
〒105-0012
東京都港区芝大門2-12-9 浜松町SSビル3F
TEL 03-3433-3211（代） FAX 03-3433-3212
代表取締役
お 振 込口 座
株式会社ビィゴライフ
申 請 者
署 名・捺 印
りそな銀行 秋葉原支店
普通 1927156 カ）ビイゴライフ
ゆうちょ銀行 店名 〇一八(ゼロイチハチ)
普通預金1344475／記号10150 番号13444751
カ)ビイゴライフ ※申請者本人が署名・捺印してください。
受付日
入金日
検 印
2013.09.01